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1、最新:青少年特发性脊柱侧凸截骨术的选择策略青少年特发性脊柱侧凸(AdolescentIdiopathicScoliosiszAIS)的手术目的是阻止畸形进一步发展,改善躯体外观,恢复脊柱平衡,并尽可能保留活动节段和减少并发症。AIS的手术方式主要以后路矫形植骨融合内固定术为主。其他术式,如开放或胸腔镜下的前路矫形植骨融合内固定手术、前路椎体栓系术(VBT)等,目前应用较少。对于重度AIS病人,什么时候应用截骨术、如何避免三柱截骨术、或者降低截骨级别,目前有很多新的探讨。Schwab等将后路脊柱截骨术分为六级。一级截骨的范围是关节囊和下关节突;二级截骨(Ponte截骨)的范围,除了一级截骨中的关
2、节囊和下关节突,还包括了上关节突、部分椎板及椎板间黄韧带、部分棘突及棘突间韧带;三级截骨是经椎弓根的椎体截骨(PSo),上下椎间盘不予处理;四级截骨是在三级截骨的基础上发展而来,上位终板以及椎间盘(胸椎则包括肋骨)需要被切除;五级截骨是全脊椎截骨(VCR);六级截骨是多于一个椎体的VCRo根据脊柱三柱理论,截骨又可以分为后柱截骨术(posteriorcolumnosteotomy,PCO)和三柱截骨术(3-columnosteotomy,3C0%一级与二级截骨范围仅涉及后柱的椎板和关节突等,属于后柱截骨。三级以上的截骨术,截骨范围包括了脊椎前中后柱,属于三柱截骨。后柱截骨没有影响脊柱的稳定性,
3、而三柱截骨则影响到了脊柱的稳定性。截骨级别越高,对脊柱稳定性的破坏越大,造成术中神经损伤的风险也就越大。对于AIS,截骨术的选择策略可以分为以下几种情况。一、后柱截骨术后柱截骨术具有手术时间短、出血量少、并发症少等优势,在AlS治疗中具有极高的应用价值。(一)一级截骨术在后路矫形手术中,我们常规在每个节段应用一级截骨术。上位椎体下关节突的切除能够部分松解脊柱,帮助椎弓根螺钉置钉点的显露,提供良好的植骨床和局部的植骨用自体骨。大多数轻、中度AlS病人可以应用多个节段的一级截骨术实现满意的矫形。(二)二级截骨术Ponte截骨不仅可以改善冠状面畸形,还可以矫正矢状面的畸形2,往往应用于矫正脊柱后凸畸
4、形的病人,比如休门氏病脊柱后凸畸形。近年来在AIS病人治疗中的应用越来越广泛,具有重要的作用。1 .重建胸椎的生理性后凸AIS的病人往往合并胸椎曲度变直,也就是平背畸形(胸椎后凸10)的情况。在顶椎区行多个节段的Ponte截骨对于重建胸椎生理性后凸的潜能是十分巨大的。2 .有利于去旋转去旋转对于改善肋骨隆起和腰部隆起是非常重要的,且对于Lenke5型和Lenke6型的病人,去旋转有利于下端固定椎的水平化;但能否减少一个融合节段,仍然存有争议。3 .降低截骨级别对于极重度僵硬型脊柱侧凸的定义仍有争议,通常认为是Cobb角90。且柔韧性10%的脊柱侧凸。青少年时期的极重度僵硬型特发性脊柱侧凸的发生
5、率并不高。但是,由于没有得到及时治疗,AIS病人成年后发展为极重度僵硬型特发性脊柱侧凸并不少见,过去多数选择了VCR治疗;现在的研究发现,通过顶椎区多节段Ponte截骨,可以实现良好的矫形,降低截骨级别,避免三柱截骨术(图1I极重度僵硬型脊柱侧凸,在常用的左右Bending相上,有时很难判断其柔韧性。可以采取术前Halo-重力牵引,当牵引后侧弯改善超过30%的时候,通常认为柔韧性良好,可以采用PCOz而不需要3CO3o椎弓根螺钉密度对于良好的矫形同样十分关键。对于胸弯为70。80。及以上的脊柱侧凸病人,有学者认为椎弓根螺钉密度不应小于60%,可以避免螺钉的拔出、断裂以及获得良好的矫形4-6。图
6、1极重度僵硬型AIS病人术前正侧位片(a、b)牵引后主弯Cobb角改善超过30%(c、d)术中使用多节段Ponte截骨后取得满意矫形效果(e、f)二、三柱截骨术以VCR为代表的3CO截骨能提供比PCO更为强大的矫形力量。但3CO存在手术时间长、出血量大、并发症多、对术者手术技巧要求高等缺陷。截骨过程中脊髓的机械性损伤或者脊髓血运的灌注不足,会造成一过性甚至不可逆的脊髓损伤;其他围手术期并发症有术后切口深部感染、胸腔积液/肺不张、肠系膜上动脉综合征、脑脊液漏、失血性休克等;远期的并发症包括截骨端延迟/不愈合、内固定失败以及近端交界性后凸(ProximaljunctionalkyphosiszPJ
7、K远端附加现象(addingon)等,都会严重影响病人对手术的满意度。有研究表明3C0术后并发症的发生率可高达40%60%7-10o同时国外一项长达10年(20082018年)的研究表明3CO在临床上的使用率逐渐下降口1。3CO主要应用于:极重度僵硬型的特发性脊柱侧凸(牵引后主弯改善20%);融合术后翻修的病人,脊柱往往非常僵硬,3CO可以提供强大的矫形力量,恢复脊柱平衡。根据笔者团队的经验,对于绝大多数AIS病人,PCO可以获得满意的矫形效果。对于少数极重度AIS病人,采取术前Halo牵引、术中顶椎区多节段PCO截骨,可以获得良好的矫形效果,同时降低并发症的发生率。VCR等3C0技术目前已经很少应用于AlS病人的手术治疗。参考文献