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1、气胸患者中西医诊疗要点胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分成自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病（CoPD）。外伤性气胸系胸壁的直接或间接损伤引起，医源性气胸由诊断和治疗操作所致。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍。下面以自发性气胸为例介绍其诊断和治疗。根据脏胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：1.闭合性（单纯性）气胸胸膜破裂口较小，随肺萎陷而闭
2、合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升,表明其破裂口不再漏气。2 .交通性（开放性）气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。抽气后可呈负压,但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。3 .张力性（高压性）气胸破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。此型气胸胸膜腔内压测定常超过IOCmH20,甚至高达20C
3、mH20,抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。（一）西医【诊断要点】1.病史原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，可有胸膜下肺大疱病史，多在肺尖部。继发性自发性气胸多见于有基础肺部病变者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD.肺癌、肺脓肿、肺尘埃沉着症及淋巴管平滑肌瘤病等。月经性气胸仅在月经来潮前后2472小时发生，病理机制尚不清楚，可能是胸膜上有异位子宫内膜破裂所致。脏胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施，从高压环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过
4、高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛，剧咳，屏气，甚至大笑等，都有可能促使气胸发生。2 .症状气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。若原已存在严重肺功能减退，即使积气量小，也可有明显的呼吸困难；年轻人即使肺压缩80%以上，有的症状亦可以很轻。起病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生，偶有在睡眠中发病者。大多数起病急骤，患者突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，系气体刺激胸膜所致。少数患者可发生双侧气胸,以呼吸困难为突出表现。积气量大或原已有
5、较严重的慢性肺疾病者，呼吸困难明显，患者不能平卧。如侧卧，则被迫使气胸侧在上，以减轻呼吸困难。张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环障碍；患者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、发缙、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。3 .体征取决于积气量的多少和是否伴有胸腔积液。少量气胸体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。左侧少量气胸或纵隔气肿时，有时可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音。液
6、气胸时，胸内有振水声。血气胸如失血量过多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：呼吸频率90%；两次呼吸间说话成句。4 .检查影像学检查：X线胸片检查是诊断气胸的重要方法，可显示肺受压程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、胸腔积液及纵隔移位等。气胸的典型X线表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。大量气胸或张力性气胸常显示纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿在纵隔旁和心缘旁可见透光带。肺结核或肺部慢性炎
7、症使胸膜多处粘连，发生气胸时,多呈局限性包裹，有时气胸互相通连。气胸若延及下部胸腔,肋膈角变锐利。合并胸腔积液时，显示气液平面，透视下变动体位可见液面亦随之移动。局限性气胸在后前位胸片易遗漏，侧位胸片可协助诊断，或在X线透视下转动体位可发现气胸。CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。【治疗原则】1 .一般治疗(I)非手术治疗：主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收
8、胸腔内气体容积(胸片的气胸面积)的1.25%1.8%o非手术治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后24-48小时内。如患者年龄偏大，并有肺基础疾病，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使积气量较小，原则上不主张采取保守治疗。(2)排气疗法胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。皮肤消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，随后连接于50ml或IoOnII注射器或气胸机抽气并测压，直到患者呼吸困难缓解为止。一次抽气量不宜超过100OmL每日或隔日抽气1
9、次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压，以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，无其他抽气设备时，为了抢救患者生命,可用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝,插入胸腔做临时排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸膜腔。胸膜腔闭式引流：适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸膜腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第45肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应
10、根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管排气引流。插管前，在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局麻下沿肋骨上缘平行做L52cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针芯，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。亦可在切开皮肤后,经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔。一般选用胸腔引流专用硅胶管，或外科胸腔引流管。1622F导管适用于大多数患者，如有支气管胸膜痿或机械通气的患者，应选择2428F的大导管。导管固定后，另端可连接单向活瓣，或置于水封瓶的水面下2cm,使胸膜腔内压力保持在l2cmH2O以下，插管成功则导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内
11、复张。对肺压缩严重，时间较长的患者，插管后应夹住引流管分次引流，避免胸腔内压力骤降产生肺复张后肺水肿。如未见气泡溢出12天，患者气急症状消失，经透视或摄片见肺已全部复张时，可以拔除导管。有时虽未见气泡冒出水面，但患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或做其他处理。原发性自发性气胸经导管引流后，即可使肺完全复张;继发性者常因气胸分隔，单导管引流效果不佳，有时需在患侧胸腔插入多根导管。两侧同时发生气胸者，可在双侧胸腔做插管引流。若经水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。可用低负压可调节吸引机，如吸引机形成负压过大，可用调压瓶调
12、节，一般负压为T0-20c11iH20,如果负压超过设置值，则空气由压力调节管进入调压瓶，因此胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值，可避免过大的负压吸引对肺的损伤。闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经12小时后肺仍未复张，应查找原因。如无气泡冒出，表示肺已复张，停止负压吸引，观察23天，经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管，用凡士林纱布覆盖手术切口。水封瓶应放在低于患者胸部的地方(如患者床下)，以免瓶内的水反流进入胸腔。应用各式插管引流排气过程中，应注意严格消毒，防止发生感染。(3)化学性胸膜固定术：由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏胸膜和壁胸膜
13、粘连从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者。常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水60100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。为避免药物引起的局部剧痛，先注入适量利多卡因，让患者转动体位，充分麻醉胸膜，1520分钟后注入硬化剂。若一次无效，可重复注药。观察13天，经X线透视或摄片证实气胸已吸收，可拔除引流管。此法成功率高，主要不良反应为胸痛，发热，滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应用时应予注意。(4)手术治疗：经内科治疗无效的
14、气胸可为手术的适应证，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。胸腔镜直视下粘连带烙断术促使破口关闭。开胸手术如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，手术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后胸膜粘连。若肺内原有明显病变，可考虑将肺叶或肺段切除。2 .药物治疗(1)控制感染：继发性气胸，原发病感染易致胸腔感染，胸腔穿刺、留置吸引管也易引起感染，均需加用抗生素治疗。首选青霉素80万U肌内注射，每日2次或静脉给药320万U,每日2次，感染重可选用广谱抗生素。(2)镇痛：胸部剧痛可给
15、予可待因1530mg,每日3次。(3)止咳、祛痰、平喘：有刺激性咳嗽或剧咳时可给氨酚待因一片，或可待因1530mg,每日3次。止咳祛痰，可给甘草片3片，每日3次。必嗽平16mg,每日3次。达先片IOmg,每日3次。平喘可给氨茶碱01g,每日3次。(4)镇静药应用：患者精神紧张、烦躁可给地西泮。(5)避免过度用力：应保持大便通畅，可给小量导泻药。(6)休克应立即抗休克治疗。(7)月经性气胸：可给予激素治疗，应用孕激素、雄激素、达那嗖等，主要用于抑制卵巢的排卵及异位的宫内膜组织，但复发率高，长期服用不良反应多，故一般认为只适用于症状轻，难于接受手术及手术后复发者。【治疗方案】1.卧床休息，减少肺活
16、动气胸积气量小于20%的闭合性气胸，症状轻微者，可非手术治疗，需密切观察病情变化。吸入氧气，提高气体吸收速度。3 .排气疗法(1)胸腔穿刺抽气：患者取坐位或仰卧位，于第2前肋间锁骨中线外或第4前肋间腋前线处穿刺，测定胸内压。抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸内压在-24c11iH20停止，留针3分钟，观察胸内压变化。大量气胸者，一般每日或隔日抽气1次。(2)胸腔闭式引流术：张力性、交通性或心肺功能差、自觉症状重以及抽气失败的患者适于此术。将胸腔引流管连接于床旁的单瓶水封排气装置。引流的玻璃管置于水面下2cm,如肺复张不利，可以负压吸引，负压不可过高。4 .外科手术对下列患者，可行手术治疗：持续性或复发性
