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1、2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 基础知识血脂组成血脂组成血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称的总称血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸汁酸总胆固醇总胆固醇(TC)高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实
2、验；动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。干预性预防治疗试验的结果。血清血清TC在在45mmolL(173mgd1)以下冠心病以下冠心病较少，冠心病人血清较少，冠心病人血清TC多数在多数在5.06.5mmolL(192250mgd1)，血清，血清TC水平越高，冠心病水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低发病越多越早
3、，血清胆固醇每降低1，冠心病的危，冠心病的危险性可减少险性可减少2。甘油三酯甘油三酯(TG)饮食中脂肪以饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约粒循环于血中餐后大约12小时后从血中小时后从血中消除，血消除，血TG恢复至原有水平，恢复至原有水平，TG以极低以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高脉粥样硬化能力增高血血TG2mmolL(176mgd1)并伴并伴有有LDL-C高或高或HDL-C低则冠心病危险性低则冠心病危险性增加增加脂蛋白
4、脂蛋白由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，同时也不能直不能直接在血液中被运转，同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称做脂蛋白分子复合物就称做脂蛋白。脂蛋白脂蛋白脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和
5、小肠和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢脂蛋白分类脂蛋白分类乳糜颗粒（乳糜颗粒（CM）极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白（脂蛋白（a）Lp(a)高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小次变小CM和和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两都是以甘油三酯为主，所以这两种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白LDL是血浆中胆固醇含量最多的
6、一种脂蛋白，是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约65%是在其内。是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎全部中的载脂蛋白几乎全部为为ApoB100（占（占95%以上），仅含有微量以上），仅含有微量的的ApoC和和ELp(a)的脂质成分类似于的脂质成分类似于LDL，但其所含的载，但其所含的载脂蛋白部分除一分子脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另外，还含有另一分子载脂蛋白即一分子载脂蛋白即Apo(a)脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义CM 正常人空腹正常人空腹12小时后，血浆中小时后，血浆中CM已完全被清除。由于已完全被
7、清除。由于CM颗粒大，不能进颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。易诱发胰腺炎。近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心病的危险因素，病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥样硬化有关。样硬化有关。脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以只携带相对少量的胆固醇，故以往认为正常的往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化不具致动脉粥样硬化的作用，但目前多数学者认为，血浆的作用，但目前多数学者认
8、为，血浆VLDL水平增高是冠心病的危险因素。水平增高是冠心病的危险因素。IDL 具有致动脉粥样硬化作用。具有致动脉粥样硬化作用。脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经。经过氧化或其他化学修饰后的过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更，具有更强的致动脉粥样硬化作用。强的致动脉粥样硬化作用。脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义HDL HDL-C水平每增加水平每增加0.026mmol/dl(1mg/dl)，
9、患冠心病，患冠心病的危险性下降的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。有关。HDL还具有抗还具有抗LDL氧化的作用，并氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前能促进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的活性。故列环素的活性。故HDL是一种抗动脉粥样是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。载脂蛋白载脂蛋白载脂蛋白（载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一）是一类能与
10、血浆脂质结合的蛋白质，为构成血类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆脂蛋白的主要成分。浆脂蛋白的主要成分。目前已报道的载脂蛋白有目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床余种，而临床意义较为重要且认识比较清楚的有意义较为重要且认识比较清楚的有ApoA、ApoAApoA、ApoAApoA、ApoB100ApoB100、ApoB48ApoB48、ApoCApoC、ApoCApoC、ApoEApoE、ApoHApoH、ApoJApoJ和和Apo(a)Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（。还有胆固醇转移蛋白（CETPCETP）。载脂蛋白的功能载脂蛋白的功能与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。与脂质的亲和
11、作用而使脂质溶于水性介质中。运转胆固醇和甘油三酯。运转胆固醇和甘油三酯。作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相联系。物信息相联系。以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物。物。激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。20112011年年6 6月月2828日，欧洲心脏病学会（日，欧洲心脏病学会（ESCESC）和欧洲）和欧洲动脉粥样硬化学会（动脉粥样硬化学会（EASEAS）首次携手发布了欧洲首个）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。血脂异常管理指南。第一部分ESC/EAS血脂指南主
12、要亮点主要亮点取消取消“血脂合适水平血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；导治疗策略；取消取消“血脂合适范围血脂合适范围”的描述，强调根的描述，强调根据危险分层指导治疗策略据危险分层指导治疗策略。国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实反映出被检查者的血脂健康水平。既往指南：关于“血脂合适水平”的描述中华心血管病杂志2007;35(5):390-413NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指
13、南(2007)TCLDL-CHDL-CTG合适范围合适范围200200130100406015060200200减低减低4040极高极高190单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国摒弃摒弃 新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括2009加拿大指南和加拿大指南和2011 ESC/EAS指指南南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2007中国中国指南指南)“血脂合适水平血脂合适水平”的描述；的描述；这源于近年来血脂水平这源于近年来血脂水平“分层管理分层管理”观念的深入人心观念的深入人心 “一刀切一刀切”的的“合适范围值合适范围值”有可能掩盖有可能掩盖卒中
14、、冠心病、心肌梗死等风险因素导卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素导致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中等等CVDCVD的概率的概率 建议采用建议采用SCORESCORE系统将患者的心血管风险系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以此分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定指导治疗策略的制定Score评分Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C总体总体CV风险与危险分层指导治
15、疗策略风险与危险分层指导治疗策略总体总体CV风险风险分类分类a/等级等级b不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预不进行血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，如未控制，则考虑如未控制，则考虑用药用药生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生活方式干预，生活方式干预，可考虑用药可考虑用药*生
16、活方式干预生活方式干预,且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预生活方式干预，生活方式干预，且立即进行药物且立即进行药物干预干预LDL-C水平水平1 5 170000170000位患者）再次证实位患者）再次证实LDL-CLDL-C水平下降与水平下降与CVDCVD事件下降之间的剂量依赖事件下降之间的剂量依赖性性20112011年年ESC/EASESC/EAS指南再次强调：指南再次强调：LDL-CLDL-C仍然是首要治疗目标仍然是首要治疗目标 European Heart Journal 2011;32:17691818Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681CV-1109-CR-0178 LDL-CLDL-C每降低每降低1.0mmol/L1.0mmol/L对心血管终点事对心血管终点事件的影响件的影响Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.
