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1、胃十二指肠溃疡手术治疗 目的：治愈溃疡，消除症状，防止复发 结合患者具体情况，正确选择手术适应证，是必须重视的问题。1胃大部切除术 传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2334，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。理论基础：1.切除了大部分胃体，壁细胞和主细胞数目大大减少，神经性胃酸分泌降低2.切除了胃窦部，消除了促胃液素引起的体液性胃酸分泌3.切除溃疡病灶 4.切除溃疡病好发部位手术方式 很多，但基本可分为二大类 1毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式（图248）。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态
2、，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。缺点：当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡 2毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。
3、因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。原则：1胃切除范围 胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2334为宜。2吻合口大小 吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3吻合口与横结肠的关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。4近端空肠的长度 因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合
4、口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以1520厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠68厘米以内。5近端空肠与胃大小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术 旨在通过完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈十二指肠溃疡的目的。关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。术式 有三种类型：1迷走神经干切断术 是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除56厘
5、米，以免再生。其缺点：由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。临床上很少应用 2选择性迷走神经切断术 将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点
6、以利排空。由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。3高选择性胃迷走神经切断术 此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门57厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端57厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。高选择性胃迷走神经切断术的优点：消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能，
7、减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。保留了胃的正常容积，不影响进食量。手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。缺点：迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 近期并发症：1.术后胃出血 2.十二指肠残端破裂 3.胃肠吻合口破裂或瘘 4.吻合口梗阻 5.空肠输入段梗阻 6.空肠输出段梗阻 1胃出血 胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的
8、缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。出血也可能是继发的，即在手术后数天发生，多因结扎或缝合过紧，致使组织坏死，结扎缝脱落所致。较严重的早期出血，甚至发生休克，需要果断再次探查止血。继发性出血多不十分严重，大部经保守治疗即可自行止血。2十二指肠残端破裂 这是胃大部切除术毕罗式中最严重的并发症，死亡率很高约1015。多因（1）低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或
9、血液循环；（2）残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。（3）输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后47天。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，3胃肠吻合口破裂或瘘 多发生在术后57天，如在术后12天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹
10、膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。4.吻合口梗阻 发生率约为15，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时
11、停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。5.输入空肠袢梗阻 输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约1530分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻
12、者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。6.输出空肠袢梗阻 输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。远期并发症 1.倾倒综合症 2.低血糖综合征 3.碱性反流性胃炎 4.吻合口溃疡
13、 5.营养障碍 6.残胃癌早期倾倒症 低血糖综合征发病率 12 52 发作时间 术后不久 术后半年左右 与饮食的关系 食后立即发生 食后23小时病发时间 3045分钟3040分钟 病程长短 持续不定 通常25年消失 主要症状 1.上腹胀闷 2.出汗 3.发热感 4.心跳 1.四肢颤斗 2.头晕 3.上腹腔虚感4.恶心 诱发原因 过量食物 糖类食物 缓解方法 平卧休息 进食特别是糖 加重素因 更多的食物 运动 可能的发病原理 内脏神经的机械性牵引刺激 低血糖 胃癌 消化道恶性肿瘤第一位，发病年龄4060多见，男女比例3：1。病因 尚未明确病理 最多见于胃窦，其次为胃小弯，再次为贲门部 按大体形态
14、分为早期胃癌和进展期胃癌 1早期胃癌 局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其病灶大小、是否有淋巴结转移。病灶直径在0.61.0和小于0.5厘米分别称为小胃癌和微小胃癌，肉眼形态分三型：（1）隆起型 突出5mm（2）浅表型 突出或低陷在5mm以内（3）凹陷型 深度5mm 进展期胃癌 病变超过黏膜下层。分三型（1）肿块型（2）溃疡型（3）弥漫型转移途径（1）1直接曼延 两方面 2淋巴转移 主要途径，早期即可发生。以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则，并根据部位不同从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3站16组。顺序为：贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下、胃左动脉周围、肝总动脉周围、
15、腹腔动脉周围、脾门淋巴结、脾动脉干淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰后淋巴结、肠系膜上动脉根部淋巴结、结肠中动脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结 转移途径（2）血行转移 较晚，主要至肝、肺、骨、脑 腹腔种植 病理分期 PTNM分期 P 术后病理组织学证实 T 癌肿本身，T1黏膜或黏 膜下层，T2肌层或浆膜下，T3穿透浆膜，T4侵及邻近结构和器官 N 淋巴结转移，N0无淋巴结转移，N13厘米内，N23厘米 M 远处转移，M0无远处转移，M1有远处转移临床表现 早期无明显症状。病情发展出现消化道症状。早期无明显体征，晚期可触及肿块，腹水，转移淋巴结。诊断 早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键，（1）对年
16、龄40岁，以往无胃病史而出现消化道症状。（2）原有长期溃疡病史而近来症状加剧、规律改变（3）原因不明的黑便、呕血或呕吐咖啡样物（4）原有胃病，定期复查辅助检查 胃镜 X线钡餐治疗 手术治疗为目前治疗胃癌的主要方法，也是唯一可能治愈进展期胃癌的手段。只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。手术方式的选择手术方式的选择 1根治性切除术即将胃癌的原发病灶，连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除，临床上不残留任何癌组织。应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2334、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。2姑息性切除 只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性胃部分切除术。如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗化学药物治疗化学药物治疗 目前临床上一般认为较好的化学药物治疗方案有：FAM方案（氟脲嘧啶、阿霉素、丝裂霉毒）。MFC方案（丝裂霉素、氟脲嘧啶、
