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1、1Case 4 Case 4 泌尿系统泌尿系统水肿水肿 腹水腹水肾脏疾病肾脏疾病2水水 肿肿 过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称过多的体液在组织间隙或体腔中积聚，称为水肿（为水肿（edemaedema）。）。全身性水肿全身性水肿 局部水肿局部水肿 液体在体内组织间隙呈弥散分液体在体内组织间隙呈弥散分布布 常表现为全身多部位水肿和皮常表现为全身多部位水肿和皮 肤受压后长时间下陷，也称凹陷肤受压后长时间下陷，也称凹陷性水肿；伴体重增加性水肿；伴体重增加 液体聚集在局部组织间隙液体聚集在局部组织间隙 胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形胸腔积水腹腔积水，水肿的特殊形式式 内脏器官局部水肿如脑水肿、肺水内
2、脏器官局部水肿如脑水肿、肺水肿肿3水肿的发生机制水肿的发生机制4right heart failure心功能不全：心功能不全：右心功能不全右心功能不全 心性水肿心性水肿 左心功能不全左心功能不全 肺水肿肺水肿血栓、栓塞、肿瘤压迫血栓、栓塞、肿瘤压迫 局部静脉压局部静脉压局部水肿局部水肿血容量增加血容量增加 毛细血管流毛细血管流体静压体静压滤过压增大滤过压增大 组组织间液生成增多织间液生成增多5hepatocirrhosis 血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致。其中白蛋白是决定血白减少所致。其中白蛋白是决定血浆胶体渗透压高低最重要的因素。浆胶体渗透压高低最重要
3、的因素。引起白蛋白减少的原因：引起白蛋白减少的原因：合成减少合成减少：营养不良、严重肝功能障碍营养不良、严重肝功能障碍丢失过多：丢失过多：见于肾病综合征见于肾病综合征由于肾由于肾小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从小球基底膜严重破坏，使大量白蛋白从尿中丢失。尿中丢失。分解增加：分解增加：恶性肿瘤、慢性感染等恶性肿瘤、慢性感染等血液稀释：血液稀释：体内钠、水潴留或输入过多体内钠、水潴留或输入过多6 常见于炎症、缺氧、酸中毒等常见于炎症、缺氧、酸中毒等 由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织因而微血管壁通透性增高使
4、血浆蛋白渗入组织间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗间隙，造成血浆胶渗透压降低和组织间液胶渗透压增高透压增高 水肿水肿 此类水肿液中蛋白含量较高，可达此类水肿液中蛋白含量较高，可达30g/L30g/L60 60 g/Lg/L，称为渗出液。，称为渗出液。7 上述三种因素导致组织间液增多，此上述三种因素导致组织间液增多，此时，淋巴回流量可出现代偿性增加。时，淋巴回流量可出现代偿性增加。若组织间液的增多超过淋巴回流的代若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力，即可使组织间隙中出现过多偿能力，即可使组织间隙中出现过多体液积聚，导致水肿。体液积聚，导致水肿。1.1.淋巴回流的潜力很大，组织间液生淋巴回
5、流的潜力很大，组织间液生成增多达临界值导致明显的凹陷性成增多达临界值导致明显的凹陷性水肿以前，淋巴回流可增加水肿以前，淋巴回流可增加10-5010-50倍。倍。2.2.淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入血的唯一途径，该途径可降低组织血的唯一途径，该途径可降低组织间液胶渗压。间液胶渗压。淋巴回淋巴回流是对流是对抗水肿抗水肿的重要的重要因素因素。8 见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时，大量成虫阻塞淋巴管。恶时，大量成虫阻塞淋巴管。恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，也可压迫淋巴管；乳腺癌根治也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时，大量淋巴管被
6、摘除术时，大量淋巴管被摘除 水肿液中蛋白含量较高，可达水肿液中蛋白含量较高，可达40g/L-50g/L40g/L-50g/L。与炎性渗出液相比，这类水肿与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少，蛋白质液无菌、细胞数量少，蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维蛋多为小分子蛋白质，无纤维蛋白原等高分子量蛋白。白原等高分子量蛋白。9水肿的发生机制水肿的发生机制10血管内外液体血管内外液体交换失平衡交换失平衡局部水肿局部水肿体内外液体交换失体内外液体交换失平衡平衡(钠、水潴留钠、水潴留)全身性水肿全身性水肿11临床表现临床表现 患者皮肤（局部或全身）患者皮肤（局部或全身）紧紧张、发亮张、发亮，原有的，原有
7、的皮肤皱纹变浅、皮肤皱纹变浅、变少或变少或 消失消失，甚至有液体渗出，甚至有液体渗出，或以手按压后局部发生凹陷，但或以手按压后局部发生凹陷，但有些疾病引起的水肿为非凹陷性。有些疾病引起的水肿为非凹陷性。12 全身性水肿全身性水肿 局部水肿局部水肿 心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 肝源性水肿肝源性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 粘液性水肿粘液性水肿 经前期紧张综合征经前期紧张综合征 药物性水肿药物性水肿 特发性水肿特发性水肿 其它其它 局部静脉、淋巴回局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管流受阻或毛细血管通透性增加所致通透性增加所致如：如：局部炎症局部炎症 过敏过敏 肢体静脉血栓形成肢
8、体静脉血栓形成 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 丝虫病丝虫病13全身性水肿全身性水肿鉴别要点鉴别要点 心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 肝源性水肿肝源性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 粘液性水肿粘液性水肿 经前期紧张综合征经前期紧张综合征 特发性水肿特发性水肿逐渐形成，下肢逐渐形成，下肢 全身，较坚实全身，较坚实有心衰体征如肝肿大、心脏杂音等有心衰体征如肝肿大、心脏杂音等迅速发生，眼睑迅速发生，眼睑颜面颜面全身，水全身，水肿质软易移动肿质软易移动伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿伴肾脏病其他表现如蛋白尿、血尿缓慢发生，下肢缓慢发生，下肢 腹部腹部 全身全身有肝炎史，有慢性肝病症状有肝炎史，
9、有慢性肝病症状缓慢发生，与低蛋白血症有关缓慢发生，与低蛋白血症有关伴消瘦、乏力、恶液质、贫血伴消瘦、乏力、恶液质、贫血见于甲减患者，非凹陷性水肿见于甲减患者，非凹陷性水肿月经前月经前7-147-14天眼睑、踝部天眼睑、踝部及手部等轻度浮肿及手部等轻度浮肿伴乳房胀痛、盆腔沉重感伴乳房胀痛、盆腔沉重感月经后消失月经后消失几乎只发生于女性，原因不明几乎只发生于女性，原因不明与体位有关，有周期规律与体位有关，有周期规律14腹腹 水水 正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过正常腹腔内仅有少量液体，一般不超过200ml200ml，腹水是指因某些疾病所引起的腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。腹腔内液
10、体积聚过多。腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加，血浆胶体渗透压下涉及液体静水压增加，血浆胶体渗透压下降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等。降，淋巴循环受阻，肾脏因素的影响等。15腹水的性质腹水的性质 漏出性腹水：漏出性腹水：非炎性积液，常见于肝硬化、肾非炎性积液，常见于肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。病综合征、重度营养不良、慢性心力衰竭等。渗出性腹水：渗出性腹水：炎性积液，由腹膜炎症引起炎性炎性积液，由腹膜炎症引起炎性渗出造成的腹水，分为原发性和继发性两种渗出造成的腹水，分为原发性和继发性两种。腹膜炎常见临床表现：剧烈腹痛
11、、发热、恶心呕腹膜炎常见临床表现：剧烈腹痛、发热、恶心呕吐、全身感染中毒症状吐、全身感染中毒症状16漏出性腹水漏出性腹水病因定位病因定位 胰源性腹水胰源性腹水 心源性腹水心源性腹水 肾性腹水肾性腹水 肝性腹水肝性腹水患者往往有胰腺炎或胆结石病史患者往往有胰腺炎或胆结石病史B B超火内镜胰胆管造影可帮助诊断超火内镜胰胆管造影可帮助诊断患者往往有心功能不全症状患者往往有心功能不全症状可行可行ECGECG、中心静脉压检查、中心静脉压检查常见病因有慢性肾炎（包括原发性常见病因有慢性肾炎（包括原发性和继发性，临床上均可表现为肾病综和继发性，临床上均可表现为肾病综合征）及其他病因引起的慢性肾功能合征）及其
12、他病因引起的慢性肾功能衰竭衰竭对腹水病人应常规行肾功能、血浆对腹水病人应常规行肾功能、血浆白蛋白、血浆球蛋白、尿常规、尿蛋白蛋白、血浆球蛋白、尿常规、尿蛋白定量、尿比重等检查白定量、尿比重等检查常见病因由肝硬化、门静脉闭塞常见病因由肝硬化、门静脉闭塞可行肝功能、可行肝功能、B B超、门静脉造影或下超、门静脉造影或下腔静脉造影等检查腔静脉造影等检查17肾肾 脏脏 疾疾 病病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 继发性肾损害继发性肾损害 尿路系统感染性疾病尿路系统感染性疾病 肾小管间质性肾炎肾小管间质性肾炎 遗传性肾脏疾病遗传性肾脏疾病 肾结石肾结石 肾脏肿瘤、肾癌肾脏肿瘤、肾癌 肾血管性疾病肾血管
13、性疾病18原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎临床特点：临床特点：肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾外表现：水肿、高血压肾外表现：水肿、高血压 肾小球滤过功能损害先并重于肾小管功能障碍肾小球滤过功能损害先并重于肾小管功能障碍五个综合征五个综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征肾病综合征肾病综合征无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征19急性肾炎综合征急性肾炎综合征 起病急起病急 明显的少尿、轻至中度蛋白尿明显的少尿、轻至中度蛋白尿 常有水肿和高血压常有水肿和高血压 严重者出现氮质血症严重者出现氮质血症20急进性肾炎综合征急进性肾炎综合征 起病
14、急，进展快起病急，进展快 水肿、血尿、蛋白尿水肿、血尿、蛋白尿 迅速发展为少尿、无尿迅速发展为少尿、无尿 氮质血症氮质血症 并发急性肾功能衰竭并发急性肾功能衰竭21肾病综合征肾病综合征1.1.大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量达到或超大量蛋白尿：每天尿中蛋白含量达到或超过过3.5g3.5g2.2.明显水肿明显水肿3.3.低白蛋白血症低白蛋白血症4.4.高脂血症和脂尿高脂血症和脂尿22无症状性血尿或蛋白尿无症状性血尿或蛋白尿 持续或反复发作的镜下或肉眼血尿持续或反复发作的镜下或肉眼血尿 或轻度蛋白尿，也可两者同时发生或轻度蛋白尿，也可两者同时发生23慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 多尿、夜尿多尿、夜尿
15、尿比重低尿比重低 高血压、贫血、氮质血症高血压、贫血、氮质血症 尿毒症尿毒症 见于各型肾炎的终末阶段见于各型肾炎的终末阶段24微小病变性肾小球病微小病变性肾小球病 病变特点：病变特点：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失突消失临床表现：临床表现：水肿为起病后第一表现；水肿为起病后第一表现；肾病综合征，蛋白尿多为选择性，以肾病综合征，蛋白尿多为选择性，以白蛋白为主；通常无或出现一过性高白蛋白为主；通常无或出现一过性高血压或血尿血压或血尿 常用治疗药物为皮质类固醇，常用治疗药物为皮质类固醇，90%90%以上的儿以上的儿童疗效明显，成人患者反应缓慢或疗效不明童疗效明显，成人患者
16、反应缓慢或疗效不明显，远期预后均较好显，远期预后均较好25局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化病变特点：病变特点：部分肾小球的部分小叶发生部分肾小球的部分小叶发生硬化硬化临床表现：临床表现：典型表现为无症状蛋白尿或水肿，典型表现为无症状蛋白尿或水肿，2/32/3的的病人表现为肾病综合征病人表现为肾病综合征蛋白尿多为非选择性，蛋白尿多为非选择性，30-50%30-50%有高血压，有高血压，约约50%50%出现血尿（镜下血尿为主）出现血尿（镜下血尿为主）26IgAIgA肾病肾病 病变特点：病变特点：免疫荧光显示系膜区有免疫荧光显示系膜区有IgAIgA沉淀沉淀 发生于不同年龄的个体，儿童、青年多发发生于不同年龄的个体，儿童、青年多发临床表现：临床表现：大量的肉眼血尿或镜下血尿为首发症状大量的肉眼血尿或镜下血尿为首发症状 30-40%30-40%仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿 5-10%5-10%表现为急性肾炎综合征表现为急性肾炎综合征 预后差异大预后差异大27膜性肾小球病膜性肾小球病 病变特征：病变特征：肾小球毛细血管弥漫性增厚，肾小肾小球毛细血管弥漫性
