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1、 阿片类药物的历史阿片类药物的历史阿片受体的分类阿片受体的分类假想的大鼠的受体吗啡麻醉的特点吗啡麻醉的特点n中枢性镇痛，持续性钝痛间断性锐痛超前镇痛术中镇痛消除由疼痛引起的情绪反应n治疗剂量对正常血容量者无心血管不良影响概概 述述概概 述述 概概 述述麻醉性镇痛药的受体占据比例与镇痛、麻醉性镇痛药的受体占据比例与镇痛、麻醉作用关系极为密切麻醉作用关系极为密切 芬太尼为阿片受体激动剂，对芬太尼为阿片受体激动剂，对u、k、受体有高度选择性、有明确的构效关系，受体有高度选择性、有明确的构效关系，只有左旋结构才具有镇痛作用。只有左旋结构才具有镇痛作用。概概 述述TABLE 101.Lowest ED5
2、0 Values in the Tail-Withdrawal Test in Rats,LD50 Values,and Safety Margins of Different Opioids After Intravenous AdministrationCOMPOUNDSLOWEST ED50 mgkg 1LD50 mgkg 1THERAPEUTIC INDEX(LD50/ED50)Meperidine6.029.04.8Alfentanil0.04447.51,080Fentanyl0.0113.1277Sufentanil0.00717.925,211Lofentanil0.00590
3、.066112Carfentanil0.00343.410,000ED50,median effective dose;LD50,median lethal dose.药效学药效学(神经生理学作用）神经生理学作用）n芬太尼可以降低吸入麻醉药的MAC值，但具有封顶效应。药效学药效学(神经生理学作用）神经生理学作用）表表.MAC 和增加芬太尼浓度减少异氟醚和增加芬太尼浓度减少异氟醚 MAC芬太尼浓度芬太尼浓度(ng/mL)异氟醚的异氟醚的 MAC(95%CI,%)减少的异氟醚减少的异氟醚MAC(%)01.20(0.99,1.62)10.73(0.63,0.88)3920.55(0.45,0.65)
4、5430.45(0.35,0.54)6360.30(0.21,0.38)75100.22(0.13,0.30)82CI,95%的可信区间;MAC,最低肺泡有效浓度.n应用芬太尼麻醉诱导可以减少硫贲妥钠的用量，但不及舒芬太尼明显。药效学药效学(神经生理学作用）神经生理学作用）n芬太尼应用后可引起肌肉强直，发生率可高达80%。n与病人的年龄，用芬太尼的剂量、注射的速度等有关。n肌肉强直可以发生在用药初、甚至术中，极少情况下可发生在术后。n肌肉强直可引起呼吸（通气）困难。n安定、咪唑安定等有一定的预防作用。n肌肉松弛药是最有效的治疗药物。药效学药效学(神经生理学作用）神经生理学作用）n芬太尼具有呼吸
5、抑制作用。n疼痛可以刺激呼吸，增加肺的通气量。n镇痛后可以减少肺的通气反应。n中枢性的镇咳作用出对呼吸有影响。n抑制中枢神经系统对CO2的通气反应。n过渡通气可以增加术后的呼吸抑制。药效学药效学(呼吸生理学作用）呼吸生理学作用）n术后呼吸再抑制。n机制不完全清楚：疼痛消除术前合用了苯二氮卓类药物（如安定）芬太尼的双重效应 药效学药效学(呼吸生理学作用）呼吸生理学作用）药效学药效学(心血管生理学作用）心血管生理学作用）n稳定心血管系统，减少麻醉操作和手术的影响。n不影响心肌收缩力。芬太尼抑制了来自咽喉部对延髓心血管中枢的影响；增加Ca2+的内流，减低了心肌细胞对的Ca2+反应性；无组织胺释放作用
6、。直接的血管扩张作用。不影响苯肾的缩血管作用。n芬太尼比其它的阿片类药物能更有效地抑制手术所致的内分泌反应。消除手术引起的高血糖反应比氟烷更能减少生长激素的释放减少皮质醇的释放nCPB中使用50药效学药效学(内分泌生理学作用）内分泌生理学作用）n应用吗啡后尿量减少。ADH分泌减少肾小球的滤过率降低肾血流量减少n使用芬太尼麻醉后：尿量不减少肾小球滤过率无改变但有争议。药效学药效学(泌尿生理学作用）泌尿生理学作用）n芬太尼麻醉后胃肠道运动恢复延迟。n增加胆道的压力和Oddi扩约肌的张力。n芬太尼增加肠循环。n肝血流量减少。n血浆谷草转氨酶和谷丙转氨酶增高。n多与术后恶心呕吐相关。药效学药效学(胃肠
7、生理学作用）胃肠生理学作用）芬太尼芬太尼阿芬太尼正常正常胆道压力的变化胆道压力的变化药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学n芬太尼在其家族中的时效半衰期最长，瑞芬太尼最短。药代动力学药代动力学n临床麻醉中使用芬太尼的血药浓度与时间的关系。n一次性静脉注射后，达峰值浓度的时间较晚，维持浓度较高。药代动力学药代动力学影响芬太尼药效学的因素影响芬太尼药效学的因素n年龄：随着年龄的增长，脑电图抑制50%所需的浓度减少。n体重：体重对芬太尼的用药量影响不大，肥胖病人如果按体计药量，则效应部位的浓度大于体瘦的病人（与瑞芬相似）。影响芬太尼药效学的因素影响芬太尼药效
8、学的因素肾功能：n吗啡麻醉受肾功能影响明显。n芬太尼家族受肾功能影响较小，或者几乎不受影响。影响芬太尼药效学的因素影响芬太尼药效学的因素n肝功能：芬太尼排除几乎不受肝功能的影响n体外循环：CPB开始后血药浓度降低血液稀释CPB管路的吸附（氧合器）CPB结束后血药浓度回升药物浓度维持时延长器官血流量减少影响芬太尼药效学的因素影响芬太尼药效学的因素n酸碱度的变化：呼吸性碱中毒（过度通气）增加大脑中的芬太尼浓度。npH下降（H+浓度上升）：血浆中游离的芬太尼浓度增加。影响芬太尼药效学的因素影响芬太尼药效学的因素芬太尼药理学小结：芬太尼药理学小结：芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床芬太尼已作为吗啡替代
9、品广泛用于临床芬太尼临床应用领域芬太尼临床应用领域1、神经安定镇痛麻醉、神经安定镇痛麻醉2、静脉麻醉、静脉麻醉3、门诊手术中的应用、门诊手术中的应用二、疼痛治疗二、疼痛治疗病人自控硬膜外镇痛病人自控硬膜外镇痛 (PCEA）病人自控静脉镇痛病人自控静脉镇痛（PCIA）病人自控皮肤镇痛病人自控皮肤镇痛（PCSA）其他其他：神经阻滞神经阻滞PCA、口服、口服PCA、鼻腔、鼻腔PCA。总总 结结临床麻醉实例临床麻醉实例n患者女性，62岁，急症入院。n主诉：腹部弥漫性绞痛伴呕吐和低热2天。n查体：BP85/60mmHg，脉搏115次/分，HCT45%。临床思考的主要方面临床思考的主要方面一疾病和鉴别诊断
10、二术前评估和准备三术中管理四术后管理一、疾病和鉴别诊断一、疾病和鉴别诊断1、急腹症的鉴别诊断是什么？2、小肠、大肠梗阻的原因有哪些？3、单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的区别？4、区别大小肠梗阻的重要性？为什么？5、肠梗阻的症状和体征？6、肠膨胀的原因和影响是什么？7、肠梗阻的液体转移？8、可以急性大出血吗？n急腹症的鉴别诊断是什么？肠梗阻占住院急腹症病人的15%20%其顺序为阑尾炎、肠梗阻、泌尿道疾病、胆石症。47%需外科手术治疗其它腹腔外的原因可以有：肺、心脏、神经、代谢、中毒、感染、血管和血液病等。疾病和鉴别诊断疾病和鉴别诊断n小肠、大肠梗阻的原因有哪些？小肠梗阻的最常见原因是手术后粘连其次是
11、嵌顿疝、恶性肿瘤大肠梗阻的原因有所不同：新生物最多其次是憩室炎、肠扭转疾病和鉴别诊断疾病和鉴别诊断n区别大小肠梗阻的重要性？为什么？60%80%的肠梗阻发生在小肠单纯的小肠梗阻有：肠麻痹、肠内液体和气体积聚，功能失调。可发展成绞窄性肠梗阻如未及时处理。大肠梗阻除肠扭转外，多没有小梗阻来汹猛，全身功能紊乱也较少见。疾病和鉴别诊断疾病和鉴别诊断n可以急性大出血吗？长时间肠梗阻未得到及时处理，尤其是伴有绞窄性肠梗阻者，肠壁的渗透性增加，可有红细胞进入肠腔或腹腔。麻醉和手术中应当准备全血或红细胞悬液。疾病和鉴别诊断疾病和鉴别诊断二、术前评估和准备二、术前评估和准备1、手术前减压有必要吗？为什么？2、有
12、无呼吸系统的并发症？3、腹壁张力增加的并发症是什么？4、简述腹腔减压的方法。5、液体管理的目的？6、你的补液的指标如何确定？7、术前药如何使用？n手术前减压有必要吗？为什么？如果可以进行，肯定有必要。可以减轻对呼吸和循环继发影响。术前评估和准备术前评估和准备n有无呼吸系统的并发症？腹压增加，膈肌上抬，影响通气。潮气量下降动脉血氧分压下降动脉血二氧化碳分压上升胃扩张可以增加误吸的可能性长时间的肠梗阻还可引起：气紧、颜色晦暗、紫绀、嗜睡等。术前评估和准备术前评估和准备n液体管理的目的？评估肠梗阻的液体丢失是极为困难，而且往往估计不足。主要是转移到肠腔、肠壁和腹腔的部分术前的营养、低蛋白血症造成液体
13、的进一步丢失。n保证血容量，稳定循环功能n纠正水电解质失衡n纠正酸碱平衡失调术前评估和准备术前评估和准备n你的补液的指标如何确定？粗略的估计，成人一天的液体丢失量可达1718升，包括肠道的分泌、尿液、大便、肺和皮肤的不显丢失等。最大的液体丢失场所在肠道，每天约45009000毫升，肠壁水肿和腹膜炎可再增加7000毫升。n监测方法：CVP、每小时尿量、动脉压、心率、皮肤弹性。n不断地修正和电解质监测达到生理指标术前评估和准备术前评估和准备三、术中管理三、术中管理1、麻醉诱导存在的最大危险是什么？准备如何预防和处理？2、需要制酸药/H2阻断剂吗？3、插管的体位如何？4、司可林是快速诱导最佳的肌松药
14、吗？5、麻醉诱导前你是要保留胃管还是拔除？6、需要使用笑气吗？7、通常用麻醉方法是什么？n麻醉诱导存在的最大危险是什么？准备如何预防和处理？胃内容物返流和误吸是最大的危险死亡率约为3%70%，肠道手术高达75%麻醉相关的误吸发生率是5/10000麻醉诱导应选快速顺序诱导、压环状软骨、必要是可选用清醒气管插管，特别是估计有插管困难的病人。如果选清醒插管，不可表面麻醉喉部，否则会失去其保护性反射机制，丧失闭合能力。术中管理术中管理n需要制酸药/H2阻断剂吗？胃液量、pH以及内容物性质是决定吸入性肺炎严重程度的三大主要因素。正常情况下这类药有很大作用。肠梗阻病人大量的液体来源于已经分泌入肠道的液体。
15、所以制酸药和H2阻断剂几乎没有作用。如果准备的时间够长，在部分性小肠梗阻的病人，应用这类药物，也许有一些价值。术中管理术中管理n插管的体位如何？因重力因素，病人坐位可半坐位是最好的防返流的方法。头高位也有一定的好处。可迅速成为头低位。头低10度位的最大优点是当发生返流后，不易进入肺内，而且吸引容易。术中管理术中管理n司可林是快速诱导最佳的肌松药吗？这类病人气管插管的肌松药的最佳选择肯定还是司可林。罗库溴铵起效速度仅次于司可林。美维松的维持时间较短，仅2530分钟。术中管理术中管理n麻醉诱导前你是要保留胃管还是拔除？最好还是建议拔除使食管下扩约肌闭合不全胃内容物更易返流插管完成后重新置入术中管理术中管理n需要使用笑气吗？不宜使用笑气增加肠腔容积致肠扩张术中管理术中管理n通常用麻醉方法是什么？麻醉诱导芬太尼25术中管理术中管理
