高血压与肾脏损伤.ppt

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1、高血压与肾脏损伤高血压与肾脏损伤内内 容容 高血压概述高血压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述 CKD与高血压与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗高血压概述高血压概述p 常见病、多发病常见病、多发病p中国人每中国人每5个成人中有个成人中有1人患高血压人患高血压p全球超过全球超过10亿亿，中国超过，中国超过2亿亿！(患病率患病率18.8%）p 发病率急剧上升，每年新增发病率急剧上升，每年新增1000万万p 心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压流行病学调查高血压流行病

2、学调查-发病率发病率2010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南高血压调查（高血压调查（China）血压分级血压分级-JNC VIINormal120and160or100BP ClassificationSBP mmHgDBP mmHgU.S.Department of Health and Human ServicesNational Institutes of HealthNational Heart,Lung,and Blood InstituteStage 3 HT180or110动脉硬化动脉硬化冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死左心室肥厚左心室肥厚心力衰竭心力衰竭高血压高血压肾肾 病

3、病中风中风视网膜出血视网膜出血失明失明高血压靶器官损害高血压靶器官损害主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂 高血压为渐进性高血压为渐进性心血管综合征心血管综合征，多种相关因素所致，多种相关因素所致 不能仅据血压值的变化界定高血压不能仅据血压值的变化界定高血压 早期标志可以出现在血压持续升高以前早期标志可以出现在血压持续升高以前 疾病发展过程与心脏和血管功能疾病发展过程与心脏和血管功能/结构异常密切相关，进而导结构异常密切相关，进而导致心致心/肾肾/脑脑/血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早血管和其他器官损害，这些患者发病和死亡都较早ASH,2005高血压新定义高血压新定义内内 容容 高血压概述高血

4、压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）概述 CKD与高血压与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）定义）定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，可下降，可表现为下面任意一条：表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和肾

5、脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFRGFR评估评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性提示早期发现、诊断和干预的重要性1.在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类2.在在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR300mg/g）3.CKD 3期分为期分为2个亚期（个亚期（GFR 30-44及及45-59ml/min/1.73m2）http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php白蛋白尿白蛋白尿(mg/g)300GFR 分期分期(mL

6、/min/1.73m2)1正常或增加正常或增加902轻度轻度60-893a轻轻-中度中度45-593b中中-重度重度30-444重度重度15-295肾衰肾衰152009 KDIGO关于关于CKD定义分期系统的定义分期系统的重要变化重要变化之一：之一：在在GRF分期基础上增加分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿分期国家国家调查人数调查人数结果结果美国美国16800肾脏病肾脏病 11%澳大利亚澳大利亚11247肾脏病肾脏病 16%挪威挪威65181肾脏病肾脏病 10.2%新加坡新加坡450000肾脏病肾脏病 11.1%荷兰荷兰40856微量白蛋白尿微量白蛋白尿 7%日本日本6980肾脏病肾脏病 13

7、.7%印度印度25000肾衰肾衰 1.39%肾衰的危险因素肾衰的危险因素 7.5%中国北京中国北京2353肾脏病肾脏病 9.4%中国上海中国上海2554肾脏病肾脏病 11.8%CKD的发病率的发病率NDT（2009）24：2117-2123 瑞金医院肾脏内科瑞金医院肾脏内科本流调特点：本流调特点：有肾脏有肾脏B超检查超检查3个月后随访资料个月后随访资料CKD知晓率知晓率8.3%上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院2007年）年）上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院2007年）年）CKD1-2.4

8、%CKD23.6%CKD3-5.5%CKD4-0.3%CKD5-0.04%CKD患病率患病率11.8%高血压合并肾功能下降高血压合并肾功能下降8.8%8.8%（119119例）例）-血压控制血压控制140/90mmHg 45140/90mmHg 45例例 130/80mmHg 17 130/80mmHg 17例例 -ACEI/ARB -ACEI/ARB应用仅应用仅1616例例高血压合并白蛋白尿高血压合并白蛋白尿9.7%9.7%（129129例）例）-血压控制血压控制140/90mmHg 41140/90mmHg 41例例 130/80mmHg 17 130/80mmHg 17例例-ACEI/A

9、RB-ACEI/ARB应用仅应用仅1414例例上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院2007年）年）Incidence of ESRD 2007prevalence of ESRD 2007全球全球ESRD发病率持续增长发病率持续增长1990 2010全球维持性透析患者人数全球维持性透析患者人数199020002010(预计预计)426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ.J Am Soc Nephrol,2002 13:S37-40 透析费用迅速增长，透析费用迅速增长，给社会、家庭带来沉重负担！给社会、家庭带来沉重负

10、担！十年累积患者透析费用十年累积患者透析费用$(billions)120060001981-19901991-20002001-20108001000400200十年十年累积累积患者患者透析透析医疗医疗费用费用（十亿）（十亿）预计预计20012010年间全球透析费用将达年间全球透析费用将达 1.1 万亿美元万亿美元Age-Related Incidence of Hypertension-Associated ESRD 403530252015105015-2425-3435-4445-5455-6465-7475Whelton PK,KlF MJ,Hypertension 1989;13(s

11、uppl 1):19-27GlomerulonephritisHypertensionAge(years)Incidence of ESRD(%)CKD相关因素相关因素易患因素易患因素进展因素进展因素并发症并发症n糖尿病糖尿病n高血压高血压n老年老年nCKD家族史家族史n种族种族 n其它：肾体积减少，药物，其它：肾体积减少，药物，自身免疫性疾病，等自身免疫性疾病，等n大量蛋白尿大量蛋白尿n高血压高血压n血糖控制不良血糖控制不良n吸烟吸烟n血脂异常血脂异常n药物使用药物使用nCVDn贫血贫血n骨病骨病 Levey et al.Ann Intern Med.2003;139:137-147.USR

12、DS.1999 Annual Data Report.Available at:www.usrds.org.不同病因导致不同病因导致ESRD的发病数及发病率的发病数及发病率美国肾脏数据库，美国肾脏数据库，2009年度报告年度报告CKD诊治现状诊治现状 发病率逐年增长发病率逐年增长 医疗水平提高，人均寿命延长医疗水平提高，人均寿命延长 高血压高血压、糖尿病发病迅速增长、糖尿病发病迅速增长 早期起病隐匿，就诊及治疗率低早期起病隐匿，就诊及治疗率低 终末期肾衰费用高昂终末期肾衰费用高昂早发现，早诊断，早治疗早发现，早诊断，早治疗内内 容容 高血压概述高血压概述 慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）概述）

13、概述 CKD与高血压与高血压 CKD患者的高血压监测与治疗患者的高血压监测与治疗高血压和肾脏病互为因果高血压和肾脏病互为因果高血压高血压 肾脏病肾脏病 高血压高血压并发症并发症上海长宁区江苏街道上海长宁区江苏街道CKD流行病学研究流行病学研究（瑞金医院（瑞金医院2007年）年）上海上海CKDCKD住院患者中高血压发生率（多中心）住院患者中高血压发生率（多中心）高血压比例：高血压比例：51.8%(936/1806例例)随随CKD进展发生率逐渐进展发生率逐渐 瑞金医院肾脏科瑞金医院肾脏科高高 血血 压压肾单位进一步减少肾单位进一步减少激活肾局部激活肾局部早早中中后后肾血管阻力肾血管阻力(RVR)自

14、身调节自身调节 自身代偿自身代偿肾血流量不变肾血流量不变(RBF)RBF 自身调节自身调节 减退、障碍减退、障碍RVR进一步进一步肾单位肾单位缺血性变化缺血性变化RASPGs 活化细胞生长因子活化细胞生长因子(TGF-b,PDGF,IL-1等等)肾脏细胞成份改变肾脏细胞成份改变剩存肾单位剩存肾单位扩大扩大过度过度修复修复高血压肾损害高血压肾损害-发病机理发病机理小小A收缩收缩ESRDn 良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化benign arteriolar nephrosclerosis,BANSn 恶性肾小动脉硬化恶性肾小动脉硬化Malignant arteriolar nephrosclero

15、sis,MANSn 肾实质性高血压肾实质性高血压n 缺血性肾脏病缺血性肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄高血压肾损害高血压肾损害良性肾小动脉硬化良性肾小动脉硬化-BANS 概概 念念 由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病由良性高血压所致肾血管及肾实质疾病 组织学诊断组织学诊断 临床表现为高血压肾脏损害临床表现为高血压肾脏损害 发病率发病率 欧美欧美ESRD约约 25为为BANS（仅次于（仅次于DN）我国逐年增加我国逐年增加 临床表现临床表现 高血压史高血压史 10101515年年 肾小管浓缩功能改变肾小管浓缩功能改变 出现早，夜尿出现早，夜尿 高血压靶器官损害高血压靶器官损害 高血压视网膜动脉硬化高血压

16、视网膜动脉硬化 心、脑血管病变心、脑血管病变 肾脏小动脉病变肾脏小动脉病变 高血压高血压510年年 入球小动脉壁入球小动脉壁 玻璃样变玻璃样变 小叶间动脉及弓状动脉壁小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚肌内膜肥厚 肾实质病变肾实质病变 肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大肾小球缺血皱缩、硬化代偿肥大 肾小管变性、萎缩代偿肥大肾小管变性、萎缩代偿肥大 肾间质纤维化肾间质纤维化病理表现病理表现入球小动脉玻璃样变入球小动脉玻璃样变 200 小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩小叶间动脉壁增厚，肾小球缺血性萎缩（PASM，200）辅助检查辅助检查 尿检异常尿检异常 尿渗透压及比重尿渗透压及比重 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 轻度蛋白尿轻度蛋白尿1g/24h GFR、BUN、Scr正常正常微量白蛋白尿微量白蛋白尿显性蛋白尿显性蛋白尿24h尿尿ALBmg/d300UAEug/min200尿尿ALB/Cr mg/mmol2.5 男男25微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（MAU）的定义）的定义MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平测到的尿蛋