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1、 高血压治疗的新进展高血压治疗的新进展 哈尔滨市第一医院心内科 赵立卓 刘力生刘力生 等等,中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2004.32(4)：291-294我国我国2、3期高血压患者近期高血压患者近80%17.2844.1544.1528.2728.2710.31010203040501期高血压期高血压2期高血压期高血压3期高血压期高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压Percentage of Patients(%)8.18.128.228.244.7 44.7 约约1.31.3亿亿27.2 27.2 2000200020012001年亚洲国年亚洲国际心血管病合作研究际心血管病合作研究
2、中全国中全国35357474岁人口岁人口的调查的调查2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 约约94009400万万11.26 11.26 19911991年再次全国抽样年再次全国抽样调查调查(15(15岁以上岁以上)控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率全国患者全国患者患病率患病率遗传吸烟酗酒血管内皮功能异常肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素血管紧张素IIII异常增多异常增多高血压高血压高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素血管紧张素IIII异常异常增多增多会直接导致高血压降压治疗的益处来自于血压的降低降压治疗的益处来自于血压的降低SBPSBP每降低每降低2-5mmH
3、g:2-5mmHg:Stroke Stroke的死亡降低的死亡降低6-14%6-14%；CHDCHD的死亡降低的死亡降低4-9%4-9%；总死亡率降低总死亡率降低3-7%3-7%。降压治疗的益处来自于血压的降低降压治疗的益处来自于血压的降低因此，积极有效的降压：因此，积极有效的降压：事件事件 发生率平均降低发生率平均降低 Stroke 35-40%Stroke 35-40%MI 20-25%MI 20-25%心力衰竭心力衰竭 50%50%2007 ESC/ESH 高血压指南高血压指南200*高度重视心血管危险因素高度重视心血管危险因素,强调多重危险因素的共同控制。强调多重危险因素的共同控制。*
4、代谢综合征被加入危险分层。代谢综合征被加入危险分层。*强调应识别亚临床器官损害。强调应识别亚临床器官损害。*对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定。对高血压及高危人群的降压目标做了新的、更具体的界定。*治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案治疗方案的选择根据患者的初始危险水平确定，强调联合治疗及方案优化。优化。*充分肯定了充分肯定了ARB类药物的临床地位及适应范围。类药物的临床地位及适应范围。Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187血压水平分类血压水平分类-ESH/ESC 2007分类分类最佳血压最佳血压正常血压
5、正常血压正常高值血压正常高值血压I 级高血压级高血压II级高血压级高血压III级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压收缩压收缩压(mmHg)120120129130139140159160179 180 140和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和舒张压舒张压(mmHg)80808485899099100109 11012m/sec）*血浆肌酐轻度增加（男：血浆肌酐轻度增加（男：115133，女：，女：107124umol/L）*e-GFR降低（降低（60ml/min/1.73m2）或）或Ccr60ml/min*踝踝/肱血压比值肱血压比值11.0mmol/L）*脑
6、血管病（缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血）脑血管病（缺血性卒中；脑出血；一过性脑缺血）*心脏病（心肌梗塞；心绞痛；冠状血管再造；心衰）心脏病（心肌梗塞；心绞痛；冠状血管再造；心衰）*肾脏疾病（糖尿病肾病；肾损害肾脏疾病（糖尿病肾病；肾损害Scr，M133，W124umol/L）;蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h）*外周动脉疾病外周动脉疾病*晚期视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）晚期视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）高度高度/极高度危险人群极高度危险人群Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187*血压血压180（收缩压）和（收缩压）和/或或 1
7、10 mmHg（舒张压）（舒张压）*糖尿病糖尿病*代谢综合征代谢综合征*3个心血管危险因素个心血管危险因素*1个亚临床器官损伤个亚临床器官损伤*已确定的心血管或肾脏疾病已确定的心血管或肾脏疾病心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187 正常血压正常血压正常高值正常高值Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-11871 1级高血压级高血压2 2级高血压级高血压心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择心血管危险分层与血压的相关性
8、及降压治疗选择Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-11873 3级高血压级高血压心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择心血管危险分层与血压的相关性及降压治疗选择高血压治疗的目的高血压治疗的目的*高血压病人治疗的主要目的是最大程度高血压病人治疗的主要目的是最大程度地降低长期心血管疾病的总死亡率地降低长期心血管疾病的总死亡率*这需要治疗高血压本身以及所有并发的这需要治疗高血压本身以及所有并发的可逆性危险因素可逆性危险因素Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187*对所有高血压病人而言，血压应至少降至对所有
9、高血压病人而言，血压应至少降至140/90mmHg，如可耐受应降至更低水平，如可耐受应降至更低水平*糖尿病和高危糖尿病和高危/极高危患者（伴有卒中，极高危患者（伴有卒中，MI，肾功能，肾功能减退，蛋白尿）血压靶目标至少应减退，蛋白尿）血压靶目标至少应 130/80 mmHg*老年人、糖尿病及伴有心血管损伤的病人收缩压降至老年人、糖尿病及伴有心血管损伤的病人收缩压降至130mmHg会有困难，为了更容易使血压达标，应在会有困难，为了更容易使血压达标，应在发生明显心血管发生明显心血管损害之前给予降压治疗损害之前给予降压治疗降压治疗的目标降压治疗的目标Mancia G et al.J Hyperten
10、s 2007;25:1105-1187降压药物的选择降压药物的选择*5种主要降压药物利尿剂、种主要降压药物利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB，均可作为降压治疗的初始用药和维持用，均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。药。受体阻滞剂、特别是与噻嗪类利尿剂合用不应用受体阻滞剂、特别是与噻嗪类利尿剂合用不应用于代谢综合征和有高度糖尿病危险的患者于代谢综合征和有高度糖尿病危险的患者Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187降压药物的选择降压药物的选择*需要特别注意药物的副作用，因为副需要特别注意药物的副作用，因为副作用影响顺应性作用影
11、响顺应性*降压作用应持续降压作用应持续24小时小时*每天一次给药有利于提高顺应性每天一次给药有利于提高顺应性Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较(1)Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂单纯收缩期高血单纯收缩期高血压（老年人）压（老年人）心衰心衰黑人高血压黑人高血压-阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰快速型心律失常快速型心律失常青光眼青光眼妊娠妊娠钙拮抗剂（二氢钙拮抗剂（二氢吡啶类）吡啶类）单纯收缩
12、期高血单纯收缩期高血压（老年人）压（老年人）心绞痛心绞痛LVH颈动脉颈动脉/冠状动脉冠状动脉粥样硬化粥样硬化妊娠妊娠黑人高血压黑人高血压钙拮抗剂（维拉钙拮抗剂（维拉帕米帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较(2)Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187ACE抑制剂抑制剂心衰心衰左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病LVH颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白
13、尿房颤房颤代谢综合征代谢综合征血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿LVH房颤房颤代谢综合征代谢综合征ACE抑制剂诱发的咳嗽抑制剂诱发的咳嗽利尿剂（醛固利尿剂（醛固酮拮抗剂）酮拮抗剂）心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后袢利尿剂袢利尿剂终末期肾病终末期肾病心衰心衰 很多患者没有任何症状很多患者没有任何症状 高血压病人可能有的症状：高血压病人可能有的症状：头晕、头痛头晕、头痛、眼花、失眠等、眼花、失眠等ACEI/ARB适应症的比较适应症的比较ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007心力衰竭心力衰竭心肌梗死
14、后心肌梗死后左室功能障碍左室功能障碍非糖尿病肾病非糖尿病肾病/蛋白尿蛋白尿1型糖尿病肾病型糖尿病肾病中风史中风史心肌梗死史心肌梗死史心力衰竭心力衰竭心房颤动（复发）心房颤动（复发）肾功能衰竭肾功能衰竭/蛋白尿蛋白尿左室肥厚左室肥厚无症状动脉硬化无症状动脉硬化微量白蛋白尿微量白蛋白尿肾功能不全肾功能不全代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的降压治疗*对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿并患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入型糖尿并患者尤应注意减轻体重和减少盐的摄入*目标血压应目标血压应130/80mm
15、Hg，血压处于正常高值时即应，血压处于正常高值时即应开始应用降压药物开始应用降压药物*为使血压达标，常需要联用为使血压达标，常需要联用2种或种或2种以上的降压药物种以上的降压药物Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187*联合治疗应包括联合治疗应包括1种种RAS抑制剂抑制剂，若此类药物单药治疗，若此类药物单药治疗即可达标，则首选此疗法即可达标，则首选此疗法*出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗。患者应使用降压药物治疗。RAS抑制剂具有明星的减抑制剂具有明星的减低尿蛋白的效
16、应，应为首选药物低尿蛋白的效应，应为首选药物*治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，如使用他汀类药物施，如使用他汀类药物糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的降压治疗Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187高血压联合治疗的益处高血压联合治疗的益处 干预多种机制干预多种机制 个体遗传差异个体遗传差异 增加疗效增加疗效 改善依从性改善依从性 降低剂量降低剂量 为什么要联合治疗？为什么要联合治疗？减少副作用减少副作用肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗*肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关高有关*防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：A:严格控制严格控制血压血压(1g/d，则应更低，则应更低)；B:降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平,使其尽可能接近正常使其尽可能接近正常*为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物Mancia G et al.J Hypertens
