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1、教学查房教学查房高血压的规范化诊治高血压的规范化诊治病历回顾 中年男性；既往有“脑出血”病史五年，未遗留有明显后遗症，有“2型糖尿病”史两年，服用“二甲双胍”控制血糖，血糖控制尚可；曾行“鼻中隔摘除术”；有烟酒嗜好；患者始于五年余前无明显诱因反复出现头昏、头痛，无胸闷、胸痛，不同时间多次测血压均明显升高，最高可达150/110mmHg以上，服用非洛地平、依那普利控制血压，血压控制尚可。一月前患者头痛再次明显，时轻时重，为进一步治疗入院。病历回顾入院查体：BP 140/85mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋
2、下未及，双下肢不肿；心电图（2012-05-17，本院）：示窦性心律，大致正常心电图。胃镜（2011-12-19，本院）示食管炎、浅表性胃炎、十二指肠球炎。入院诊断：高血压3级极高危 脑出血后遗症 2型糖尿病 食管炎 浅表性胃炎 十二指肠球炎 鼻中隔摘除术后 高血压的定义高血压的定义 1、1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；2、既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080
3、正常高值正常高值120-13980-89高血压高血压 140 901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14055岁，女性岁，女性65岁岁 吸烟吸烟 脂质异常脂质异常 TC220mg/dl（5.72mmol/L）LDL-C130mg/dl（3.3mmol/L）HDL40mg/dl（1.0mmol/L）早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄1.5mg/dl1.5mg/dl，女性，女性1.4mg/dl
4、1.4mg/dl蛋白尿（蛋白尿（300ml/24h300ml/24h）肾功能衰竭：血肌肝浓度肾功能衰竭：血肌肝浓度2.0mg/dl2.0mg/dl糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l7.0mmol/l，餐后血糖，餐后血糖11.1mmol/l11.1mmol/l外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出、视乳头水肿出血或渗出、视乳头水肿高血压的心血管病危险分层血压（血压（mmHg）其他危险因素和病史其他危险因素和病史 1级级 2级级 3级级 SBP140-159或或 SBP160-179或或 SBP 180或或 DBP90-99 DBP100-109 DBP 110无其他危
5、险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 1-2个个危险因素危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 3 3个个危险因素或危险因素或 高危高危 高危高危 很高危很高危 TODTOD或或DM DM 并存临床情况并存临床情况 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 临床类型高血压急症：高血压急症：指短时间内（数指短时间内（数h h或或d d）血压重度升高，舒张压）血压重度升高，舒张压130mmHg130mmHg和和/或收缩压或收缩压200mmHg200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。眼底、大动脉
6、的严重功能障碍或不可逆的损害。高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤发作、突然停服降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重降压药物等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕要脏器血液供应而产生危急症状如头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、气急、心悸、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及吐、气急、心悸、视物模糊等严重症状，以及伴有动脉痉挛累及相应的靶器官缺血症状。相应的靶器官缺血症状。高血压脑病：重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流的高血压脑病：重症高血压
7、患者，由于过高的血压突破了脑血流的自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。碍、精神错乱甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。恶性高血压恶性高血压/急进型高血压：急进型高血压：少数高血压患者病情急骤进展，舒张压持续少数高血压患者病情急骤进展，舒张压持续130mmHg130mmHg，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿，肾脏损害突，并有头痛、视物模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿
8、，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。临床类型老年人高血压老年人高血压年龄年龄6060岁岁半数以上为单纯收缩期高血压（老年人大动脉弹性减半数以上为单纯收缩期高血压（老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关，使脉压增大）退、顺应性下降有关，使脉压增大）部分为部分为SBPSBP和和DBPDBP均增高的混合型均增高的混合型TODTOD常见常见压力感受
9、器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易压力感受器敏感性减退，对血压的调节功能降低，易造成血压波动及体位性低血压，在使用降压药物治疗造成血压波动及体位性低血压，在使用降压药物治疗时要密切观察时要密切观察并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层继发性高血压肾实质病变肾实质病变 糖尿病肾病糖尿病肾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾动脉狭窄肾动脉狭窄嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症库欣综合征库欣综合征主动脉狭窄、大动脉炎主动脉狭窄、大动脉炎高血压的治疗治疗目的：治疗目的：最大限度降低心血管病的死亡和病残的最大限度降低心血管病的死亡和病残的总危险总危险治疗策
10、略：治疗策略：检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案人属低危、中危、高危或很高危，决定治疗策略和方案很高危与高危病人很高危与高危病人 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗床情况进行药物治疗中危病人中危病人 如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步如患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开了解病情，然后决定是否开始药物治疗，
11、或由临床医师决定何时开始药物治疗始药物治疗低危病人低危病人 观察患者数月观察患者数月（非药物治疗），（非药物治疗），然后决定是否开始药物治疗然后决定是否开始药物治疗血压控制目标值q高血压患者高血压患者 140/90 mmHgq老年患者老年患者 150/90 mmHgq糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHgq肾功受损：肾功受损：q蛋白尿蛋白尿1g/24h1g/24h 1g/24h1g/24h 125/75 mmHg高血压治疗方法健康生活方式健康生活方式(非药物治疗非药物治疗)抗高血压药物抗高血压药物 中医中药中医中药 保护心脑肾的药物保护心脑肾的药物 外科手术和介入外科手术和介入非药物治疗
12、措施减轻体重，减轻体重，BMIBMIkg/mkg/m2 2采用合理膳食采用合理膳食 *限制钠盐每人每日克限制钠盐每人每日克 *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量2020克克增加体力活动和运动增加体力活动和运动保持心理平衡保持心理平衡戒烟戒烟药物治疗 目标目标降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病降压达标，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率率 原则原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小使用一天一次给药而有持续
13、使用一天一次给药而有持续2424小时作用的药物，使小时作用的药物，使2424小时内血小时内血压稳定于目标范围内压稳定于目标范围内级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 降压药的种类降压药的种类六类：利尿药、六类：利尿药、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB、阻滞剂阻滞剂 降压药物的选择降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力性保证下的降压能力高血压治疗药物的分类利尿剂利尿剂 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂-CCB-CCB血管
14、紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂-ACEI-ACEI血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂-ARB-ARB 阻滞剂阻滞剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂 降压药的选用治疗对象是否是存在心血管危险因素治疗对象是否是存在心血管危险因素是否已有是否已有TODTOD、心血管（尤其是、心血管（尤其是CHDCHD）、肾病、）、肾病、DMDM的表现的表现是否合并有受降压药影响的其它疾病是否合并有受降压药影响的其它疾病药物之间有无可能发生相互作用药物之间有无可能发生相互作用选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及选用的药物是否已有减少心血管发病率与死亡率的证据及其力度其力度所在地区降压
15、药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力能力 禁忌症禁忌症类别类别 适应症适应症强制症强制症可能可能利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠利尿剂（袢利尿剂）利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心衰肾功能不全，充血性心衰 利尿剂（抗醛固酮药）利尿剂（抗醛固酮药）充血性心衰，心肌梗死后充血性心衰，心肌梗死后肾功能衰竭，高肾功能衰竭，高血钾血钾 阻滞剂阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，心绞痛，心肌梗死后，快速心快速心律失常律失常充血性心力衰竭，妊娠充血性心力衰
16、竭，妊娠-度房室阻滞，度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞哮喘，慢性阻塞性肺病性肺病周围血管病周围血管病糖耐量减低糖耐量减低经常运动者经常运动者CCB（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）老年性高血压，单纯收缩期高老年性高血压，单纯收缩期高血压，周围血管病，动脉硬化，血压，周围血管病，动脉硬化，心绞痛，妊娠心绞痛，妊娠 快速心律失常快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速室上性心动过速-度房室阻滞，度房室阻滞，充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病肾病，功能不全，非糖尿病肾病，型糖尿病肾病，蛋白尿型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ARB型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血钾妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 阻滞剂阻滞剂前列腺增生，高血脂前列腺增生，高血脂体位性低血压体位性低血压充血性心衰充血性心衰主
