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1、重症肺炎的临床处理w 社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia(CAP)w 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia（HAP）w 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia(VAP)美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎定义w 目前尚无明确定义w 过去中毒休克性肺炎w 目前重症肺炎被普遍采用n更全面，n更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见诊断标准诊断标准w 1993年ATS关
2、于SCAP的诊断标准：1.呼吸频率：30次/min；2.PaO260mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)250，需要进行机械通气治疗 3.血压90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%；5.少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 诊断标准诊断标准w 1996年ATS关于SHAP的诊断标准：n 1，需要住ICUn 2-6条同 SCAPw SVAP的诊断标准：n 1,需要机械通气治疗n 2-6条同SCAP其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量病理生理严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血
3、症通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 重症肺炎导致呼吸衰竭的界定w 受基础疾病的影响w ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当200 此标准亦适用于SHAP影响重症肺炎患者严重程度的因素w年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素w居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素w 患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病wCOPDwDMw慢性心、肾功能不全w吸入或易致吸入因素w近1年内有CAP住院史w精神状态改变w脾切除术后状态w慢性酗酒或营养不良w恶性肿瘤w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎
4、患者严重程度的因素w 体征异常nRR30次/分n脉搏120次/分n血压90/60mmHgn体温400C或350Cn意识障碍n存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素w 实验室和影像学异常实验室和影像学异常nWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/Ln呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHgn血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LnHb 90g/L或HCT 30%n血清蛋白2.5g/Ln败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少n
5、CHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素w 治疗对预后的影响n最初的治疗反应不佳n出现与肺炎无关的并发症n需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素w 年龄65岁w 合并恶性肿瘤w 无胸膜疼痛w 精神神志改变w 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分w 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染w 吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素wSHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管
6、留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施w 基本评估nCHEST X-ray：l明确肺炎诊断，l发现关联的肺部疾病，l推测病原菌，l估计疾病严重程度l作为评估治疗反应的基础肺炎的诊断和评估措施肺炎的诊断和评估措施w 试验室检查试验室检查n痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养n生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能nHIV血清学检查n血气分析n治疗前血培养（2次）n对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌n军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎n肺炎支原体和衣原体相关检查n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，
7、作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查重症肺炎的诊断和评估措施重症肺炎的诊断和评估措施w 获取气道分泌物的其他方法：获取气道分泌物的其他方法：n从气管插管、气管切开套管吸出从气管插管、气管切开套管吸出n诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）n支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）确的病例）n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征有创诊断技
8、术的应用指征w 特殊宿主的肺炎w 疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者w 已经用多种抗生素治疗无效者w 需要与非感染性肺病鉴别者病原学诊断病原学诊断w 赞成方赞成方n有助于选择针对特异病原菌的抗生素，使抗生素治疗更加有、安全、经济n重症肺炎高危病原体、多重耐药和特殊病原体多，尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态n可确定有流行病学意义的病原体，如军团病，SARS病毒w 反对方反对方nCAP病原体相对单纯n积极而多项联合的病原学诊断技术，阳性率仅有50%，l因病原学诊断而延误治疗超过8小时，将明显影响预后n有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断w 确定确定n
9、血或胸水培养的病原菌n经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+）支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+）防污染毛刷标本103cfu/ml（+）n呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高n学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断w 有意义：n合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）n合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致n入院3天内多次痰培养为相同细菌n血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32n血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320，间接荧光试验1：256或呈4倍增长达1：
10、128检测结果诊断意义的判断检测结果诊断意义的判断w 无意义：n痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌n痰培养为多种致病菌少量生长（+）重症肺炎的常见病原学重症肺炎的常见病原学w SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病毒、厌氧菌等w SCAP病原体分布的规律：n仍以肺炎链球菌为主n老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见n军团菌可以是相当常见的病原体n有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加n免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加SHAP常见病原体常见病原体w 院内感
11、染的常见核心病原体：肠杆菌属w 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌w 不动杆菌w 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP常见病原体常见病原体w 同SHAPw 嗜麦芽窄食假单胞菌重症肺炎的经验性抗菌治疗重症肺炎的经验性抗菌治疗w 方案的选择应该根据n病人的年龄、基础疾病以及免疫状态n病原体的流行病学分布n所在地区耐药情况n临床病情n肝肾功能w 致病菌n 菌量大 毒力强 来势凶猛n耐药菌株多经验性抗菌治疗方案w SCAPn大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物nATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物n美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢
12、曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂n更换选择l如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素l如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案w SCAPn更换选择l如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素l如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素n如果怀疑吸入性肺炎l氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案w SHAPn氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一l抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）l单酰胺类l碳青酶烯类经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案w
13、SHAPn多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后l产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感w对四代头孢 碳青酶烯类l产ESBL：w碳青酶烯类敏感w特制星敏感lMRSA：对万古霉素敏感l“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素经验性抗菌治疗方案经验性抗菌治疗方案w SHAPn碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定l美洛配南l泰能w 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估n如果有效，则继续原有方案治疗n如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估l如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗
14、方案需要非常全面慎密的考虑l原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体l细菌耐药l抗生素治疗不足（剂量和分配不当）l并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）l宿主免疫低下w 对治疗反应的评估n主观反应：3-5天内可以看到n客观指标：l呼吸道症状l发热l外周血白细胞计数l连续X-ray检查的改善：wSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，w患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键w55%的人12内完全吸收lPaO2水平对治疗反应的评估w 诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和胸部X-ray表现的非感染性疾病n充血性心衰n肺栓塞n支气管扩张症n结节病n肿瘤n血管炎性疾病抗生素更换的注意事项w
15、 反对从低到高的阶梯式治疗安排w 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更换w 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐药，不同品种之间相互更换没有意义w 留有余地，又充分到位支持治疗w 一般支持：营养、补液w 各脏器功能的支持n不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异n核心为呼吸支持l纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础w SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%n相关危险因素n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌w 肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似n顽固性低氧血症n肺内分流n肺顺应性下
16、降机械通气的目标w 使病变区域萎陷的肺泡重新充气w 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀w 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度机械通气的原则w 低吸气压（低潮气量）w 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEPw 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者n单侧通气：需要双腔插管，不现实n健侧卧位机械通气w 原有COPD，出现CO2潴留n改善通气，纠正酸中毒n不要求PaCO2降至正常通气方式的选择w 根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气w 已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者应该尽早插管直接从下呼吸道采样w 选择性病例或早期患者可试用无创通气n不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情糖皮质激素w 严重中毒症状，高热持续3天不退w 48小时内肺部阴性面积扩大超过50%w 有ALI或出现ARDSw 甲强龙：80-320mg/天w 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量
