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1、重症胰腺炎的诊断和治疗重症胰腺炎的诊断和治疗概概 论论 急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。病病 因因 1、梗阻因素、梗阻因素 2、过量饮酒、过量饮酒 3、暴饮暴食、暴饮暴食 4、高脂血症、高脂血症 5、高钙血症、高钙血症 6、创伤、创伤 7、胰腺缺血、胰腺缺血 8、其他、其他总之，总之，Vater 壶腹部的梗阻引起胆汁反壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因发
2、病机制与病理生理发病机制与病理生理 目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分地阐述清楚。分地阐述清楚。1、共同通道学说、共同通道学说 2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说、胰外分泌亢进胰管梗阻学说 3、十二指肠逆流学说、十二指肠逆流学说 胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶继而激活多种胰酶造成组织损害继而激活多种胰酶造成组织损害:磷脂酶磷脂酶 溶血磷脂溶血磷脂 组织坏死组织坏死胶原酶胶原酶 损伤血管损伤血管 引起出血引起出血脂肪酶脂肪酶 胰周脂肪坏死胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子脂肪酸与钙离子 结合结合 皂化斑形成皂化斑形成 血钙血钙
3、 降低、降低、面肌、手足抽搐面肌、手足抽搐弹力纤维酶弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或胰腺小叶间血管坏死性炎症或 栓塞栓塞 胰腺缺血坏死胰腺缺血坏死病理分型病理分型1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。死，合并细菌感染，死亡率高。SAP的诊断及严重程度判断的诊断及严重程度判断 SAP是指是指AP伴有脏器功能障碍，或出现坏死伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。SAP可有（可有（级）或
4、无脏器功能障碍（级）或无脏器功能障碍（级），局部级），局部并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰并发症包括急性胰腺假性囊肿、急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。腺及胰周组织坏死及胰腺脓肿。另外，有约另外，有约25%的的SAP病例在病程早期，病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达有效治疗手段，死亡率高达 30-60%，多数学，多数学者称此者称此SAP为暴发性胰腺炎（为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis,FAP）。）。FAPFAP有以下临床特点：有以下临床特点：病情发
5、展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾病情发展迅猛，呈进行性发生的肺、心血管及肾等多器官功能障碍；等多器官功能障碍；早期出现难以纠正的低氧血症早期出现难以纠正的低氧血症;腹腔室隔综合征（腹腔室隔综合征（Abdominal compartment Abdominal compartment syndrome,ACSsyndrome,ACS）发生率高；）发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；后期胰腺感染等并发症发生率高；胰腺损害胰腺损害CTCT评分高；评分高；预后差，早期死亡率高。预后差，早期死亡率高。临床表现临床表现1.1.腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2.2.恶心
6、、呕吐恶心、呕吐3.3.腹胀腹胀4.4.腹膜炎体征腹膜炎体征5.5.其他：全身症状、发热、休克其他：全身症状、发热、休克6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC6.Grey Turners sign,Cullensign,DIC 皂化斑皂化斑:胰脂肪酶胰脂肪酶 脂肪脂肪 水解水解 脂肪酸脂肪酸 +甘油甘油 脂肪酸脂肪酸 +血中钙血中钙 脂肪酸钙脂肪酸钙 血钙血钙 辅助检查辅助检查1 1.实验室检查：实验室检查：（1）胰酶测定胰酶测定 血淀粉酶测定：血淀粉酶测定：500U/dl(500U/dl(正常值正常值40180U/dl)40180U/dl)尿淀粉酶测定；尿淀粉酶
7、测定；血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观血清脂肪酶测定：是诊断急性胰腺炎较客观的指标。的指标。（2 2）其他项目：）其他项目：a.a.实验室常规检查实验室常规检查 b.b.腹腔穿刺腹腔穿刺 c.c.实验室特殊检查实验室特殊检查 2 放射影像学诊断放射影像学诊断（1）胸部）胸部X线片线片（2）腹部平片）腹部平片（3）腹部）腹部B超超（4）增强）增强CT扫描：可以确诊扫描：可以确诊（5）MRI正常胰腺CT平扫 胰腺体、尾部胆囊肝右叶脾肠管下腔静脉膈脚腹主动脉 静脉注入造影剂后，正常胰腺CT对比增强扫描胆囊肝右叶下腔静脉胰体胰尾脾肾肠管脾静脉急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃胆囊肝右肾下腔静脉腹主动
8、脉肾前筋膜增厚左肾脾急性胰腺炎的治疗原则急性胰腺炎的治疗原则 2002年年2月国际胰腺病学会（月国际胰腺病学会（IAP）针对急性）针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对已发表的有胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对已发表的有关文献，采用循证医学的方法，做了多回合的讨关文献，采用循证医学的方法，做了多回合的讨论、总结，最后制定发表了论、总结，最后制定发表了急性胰腺炎外科处急性胰腺炎外科处理指南理指南。共有。共有11条建议，按循证分级，第条建议，按循证分级，第2条为条为A级，其余级，其余10条均为条均为B级。级。1.轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。2.预防
9、性广谱抗菌素的应用能降低预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3.伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查（检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。），以鉴别胰腺坏死感染与否。4.伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。5.无菌性胰腺坏死（无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人
10、才选择手术治疗。治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。6.除非有特殊指征，不推荐发病除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术天内早期手术。7.外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。8.胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。、再次发作。、9.轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在
11、同次住院期间进行。时完成，手术最好在同次住院期间进行。10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。要求炎性反应消退和临床康复。11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。险。急性期的治疗急性期的治疗 原则上胰腺炎发病原则上胰腺炎发病14日内均不行手术治日内均不行手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术治疗。疗
12、，但出现下列情况时应考虑手术治疗。1.大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；腹腔镜冲洗引流；2.伴有局部感染，病情进一步加重；伴有局部感染，病情进一步加重；3.腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压；腹腔室隔综合征，严重的应行腹腔减压；4.明确的胆源性胰腺炎早期行明确的胆源性胰腺炎早期行EST。(一一)基础治疗基础治疗 1.支持治疗支持治疗 (1)补充血容量、血液动力学监测、纠正水电补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱解质紊乱 (2)纠正低氧血症纠正低氧血症 (3)营养支持营养支持 (4)预防感染预防感染 2.镇痛镇痛3.抑制胰
13、腺外分泌抑制胰腺外分泌 4.胰酶抑制剂胰酶抑制剂 5.早期促进胃肠功能的恢复早期促进胃肠功能的恢复 6.早期血滤早期血滤 7.糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 8.缓解腹腔高压缓解腹腔高压(二二)早期确定继发性胰腺感染早期确定继发性胰腺感染 继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行行CT引导下
14、细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法靠的方法。后期（发病后期（发病14日后）并发症的治疗日后）并发症的治疗 1.急性液体积聚的治疗急性液体积聚的治疗 1).无菌性的液体积聚一般会自行吸收不需要特无菌性的液体积聚一般会自行吸收不需要特 殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都 是没有必要的，反而有可能导致感染；是没有必要的，反而有可能导致感染；2).感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗生素感染性液体积聚可行经皮创刺引流及抗
15、生素 治疗。治疗。2.胆源性胰腺炎的治疗胆源性胰腺炎的治疗 对于胆源性胰腺炎早期应行对于胆源性胰腺炎早期应行EST 3.无菌和感染性胰腺坏死的治疗无菌和感染性胰腺坏死的治疗 外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的 1).无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗；2).感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及非传统的治疗方法各有其优缺点。非传统的治疗方法各有其优缺点。传统的干预方式包括：传统的干预方式包括：1).有计划的清除坏死组织；有计划的清除坏死组织；2).坏死组织清除可以是开放式的也可以是封
16、坏死组织清除可以是开放式的也可以是封闭式的；闭式的；3).坏死组织清除及持续的灌洗。坏死组织清除及持续的灌洗。非传统的干预方式包括：非传统的干预方式包括：1).单纯的抗生素治疗；单纯的抗生素治疗；2).经皮穿刺引流加抗生素治疗；经皮穿刺引流加抗生素治疗；3).抗生素治疗加微创外科治疗；抗生素治疗加微创外科治疗；4).抗生素治疗加外科引流但不清创。抗生素治疗加外科引流但不清创。4.假性囊肿的治疗假性囊肿的治疗 假性囊肿包括真假性囊肿包括真-假性囊肿、假假性囊肿、假-假性囊肿、死假性囊肿、死骨样骨样-假性囊肿。真假性囊肿。真-假性囊肿多需要观察假性囊肿多需要观察8周之后，周之后，如果有增大的趋势需要手术治疗。假如果有增大的趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多假性囊肿多数能自行吸收。死骨样数能自行吸收。死骨样-假性囊肿因含有大量的坏假性囊肿因含有大量的坏死组织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。死组织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。5.脓肿的治疗脓肿的治疗 脓肿可先行穿刺置管引流，引流脓肿可先行穿刺置管引流，引流 不畅者或伴不畅者或伴有大量坏死组织应行手术引流。有大量坏死组织应行手术
