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1、附件1企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）行 业 专 业自评得分 自评等级自评日期 年 月 日是否在企业内部公示口是口否是否申请定级口是口否申请等级 口一级 口二级 口三级口小微基本情况企业名称住 所类 型f电话传 真联系人话传 真手机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：一级 口二级 口三级 小微企业 口无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：业全产准工组要员 企安生标化作主成姓名所在部门及职务/职称电话备注组长成员自评总结L企业概况。2 .企业生产安全事故情况（本自评年度内）。3 .企业安全生产标准化工作取得成效。4 .自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改
2、完成情况。5 .企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。企业主要负责人承诺书本人姓名：,身份证号：, 工作单位： ,职务：O我已认真学习应急管理部关于印发企业安全生产标准化建设定 级办法的通知（应急（2021） 83号）青岛市应急管理局关于实施 企业安全生产标准化建设定级办法的通知（青应急（2022） 72号） 等文件精神，充分知晓承诺不全或不实的后果。在此郑重承诺：L提供的所有证照及自评报告真实、有效；2 .本企业为 （行业）企业，从业人数为人,依法设置 为安全生产管理机构（依法不需设置的不填），配备了一名安全生产 管理人员；3 .本企业主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员依法持证
3、 上岗，证书真实、有效；4 .申请定级之日前，本企业3年内未发生过生产安全死亡事故；统 计分析事故起数、千人重伤率、伤害严重率等逐年下降或者持平；且1 年内未发生总计3人及以上重伤或者直接经济损失总计100万元及以上 安全生产事故；5 .本企业已取得一级标准化，并有效运行一年；6 .本企业未发生造成重大社会不良影响的事件；7 .本企业未被列入安全生产失信惩戒名单；8 .本企业已全面开展隐患排查治理，未发现重大隐患。承诺人（签字）：单位（盖章）：承诺日期：年 月日自评报告填写说明L企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2 .所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险 化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、机械、轻 工、纺织、烟草、商贸等。3 .专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、 轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的 水泥专业等。4 .企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含 职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特 点等。5 .企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财 产损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡 率、千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。6 .自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需 另附表。7 .企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要 求。
