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1、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识 高血压是我国重点防治的心血管疾病。睡眠呼吸暂停低通气综合征(sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS)是导致难治性高血压的重要原因。SAHS以睡眠过程中反复、频繁出现呼吸暂停和低通气为特点。2 SAHS患者多数属于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)。与OSAHS相关联的高血压称为阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压，是心脑血管病的独立危险因素。我国OSAHS人群高血压患病率为56.2%。31 危险因素和机制成人睡眠呼吸暂停综合
2、征包括：1)OSAHS（临床最常见）；2)中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome,CSAS)；3)睡眠低通气综合征(sleep hypopnea syndrome)等。41.1主要危险因素(1)肥胖:若体质量指数（body mass index，BMI)28kg/m2,则OSAHS患病率比BMI 7h的睡眠。1819PSG临床应用指征：临床上怀疑为OSAHS相关高血压患者；其他症状体征支持患有睡眠呼吸障碍，如夜间哮喘或神经肌肉疾患影响睡眠；20难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的心律失常、夜间心绞痛和肺动脉高压；监测患者夜间睡眠时低氧程度
3、，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对OSAHS的治疗效果。214.1.2夜间分段PSG监测 同一晚上前2-4h行PSG监测,之后行至少3h以上CPAP通气压力调定,仅以下情况采用：患者呼吸暂停低通气指数(AHI,指平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和,是呼吸暂停严重程度的测量指标)15次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重低氧血症,后期快动眼睡眠相(REM)增多,CPAP通气压力调定时间应3h,当患者处于平卧位时,CPAP通气压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停,低通气及鼾声224.1.3 午后短暂睡眠的PSG监测 对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要
4、保证有24h的睡眠时间（包括快动眼和非快动眼睡眠相）才能满足诊断OSAHS的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。234.2 睡眠评估打鼾程度评估、白天嗜睡评估。4.2.1打鼾程度评估睡眠时有无打鼾评价打鼾程度(分级：轻度鼾声较常人呼吸声音粗重；中等度鼾声响亮程度大于普通人说话声音；重度打鼾为鼾声响亮，以致同一房间的人无法入睡)；鼾声是否规律，有无呼吸暂停，估计暂停持续时间；24是否反复觉醒，是否夜尿增多；晨起是否精神不佳、头晕、头痛；是否记忆力进行性下降、性格变化，如急躁、行为异常。254.2.2嗜睡程度的评估嗜睡的主观评价：多采用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepines
5、s scale,ESS),见表1。26表Epworth 嗜睡评分量表（分）18分为正常，915分为嗜睡，1624分为过度嗜睡。27嗜睡的客观评价：可进行多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSIX)。白天每2小时测试1次，每次持续30min，计算患者入睡平均潜伏时间及异常快动眼睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间10min者为正常。此外，还可作醒觉维持试验。284.3 初筛诊断 便携式，用PSG部分监测指标组合，如单纯SpO2监测、口鼻气流+SpO2监测、口鼻气流+鼾声+SpO2监测+胸腹运动等，主要适用于基层 筛查。有一定局限性。294.4 ABPM 对于血压
6、升高/血压节律明显紊乱，伴有打鼾者，可与PSG同时进行ABPM，以了解随呼吸暂停血压的变化。4.5其他实验室检查：红细胞计数、压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度,动脉血气分析,血液流变学,血脂,血糖,X光头影测量(咽喉部),胸片,心电图,心脏超声305阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断5.1高血压诊断标准：诊室血压140/90mmHg 家庭血压135/85mmHg，24h动态血压均值130/80mmHg。315.2 OSAHS诊断：根据病史、体征、PSG监测结果。诊断标准：有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分9分)等症状；查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI5
7、次/h者。对日间嗜睡不明显(ESS评分10或5次/h，存在认知障碍、冠心病、脑血管病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者亦可诊断。325.3 阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断高血压同时合并有OSAHS。血压可持续升高、清晨高或夜间高，或血压伴随呼吸暂停呈周期性的升高，或睡眠时血压的水平与呼吸暂停的发生、睡眠时相、低氧程度、呼吸暂停持续时间明显相关。针对OSAHS治疗降压效果明显改善335.4 阻塞性睡眠呼吸暂停病情分度表2 成人OSAHS病情程度判断依据345.5 简易诊断方法和标准根据病史、体检、SPO2监测等，标准如下:(1)至少有2项主要危险因素，尤其是肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后
8、缩，咽腔狭窄或有扁桃体II度肥大，悬雍垂肥大，或甲状腺功能减低、肢端肥大症或神经系统明显异常。(2)中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察应不少于15min)。35(3)夜间睡眠节律紊乱,特别是频繁觉醒.(4)白天嗜睡（ESS评分9分）。(5)SpO2监测趋势图可见典型变化、氧减饱和度指数（每小时氧饱和度下降4%的次数）10次/h。(6)引发1个或1个以上重要器官损害。符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件可进一步行PSG监测。365.6 除外诊断除外其他继发性高血压，如：原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等；有打鼾、白天嗜睡等表现的疾病：单纯鼾症、上气道阻力综合征、肥胖低通
9、气综合征、发作性睡病、不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动等376临床诊断流程注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暂停低 通 气 综 合 征；ESS：Epworth嗜睡量表；ABPM：24动态血压监测；AHI：呼吸暂停低.通气指数；PSG：多导睡眠图监测；CPAP：持续气道正压387治疗 针对OSAHS治疗:非常重要 针对高血压药物治疗。OSAHS的治疗，包括：生活方式、习惯改变如减肥、体位治疗、戒烟酒和慎用镇静催眠药；无创气道正压通气治疗；手术治疗和口腔矫治器等治疗。个体化治疗方案。397.1病因治疗 纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲减等。7.2 改变生活方式 是OSAHS相关性高血压治疗的
10、基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累 慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等。407.3 无创气道正压通气治疗 最肯定。包括CPAP通气和双水平持续气道正压通气，CPAP最常用,有CO2潴留明显者建议双水平持续气道正压通气。睡眠时戴鼻面罩，由呼吸机产生强制气流增加上呼吸道内压力，使上气道始终保持开放，根据个人病情调整输送压力，合并慢阻肺者可用双水平持续气道正压通气。血压达标后应及时减/停用降压药，并鼓励患者增强对CPAP通气治疗的依从性.4142CPAP通气的适应证为：中、重度OSAHS患者(AHI15次/h);轻度OSAHS(AHI 5-15次/h
11、)患者，但症状明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等)，合并心脑血管病、糖尿病等；手术前、后辅助治疗和手术失败者的非手术治疗；口腔矫正器治疗后仍存在OSAHS者。以下慎用：脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸昏迷、严重循环血量不足、青光眼等。43 设定合适的CPAP通气压力水平是保证疗效的关键，CPAP治疗中要对CPAP通气压力进行调定。其疗效体现在睡眠期鼾声/憋气消退,无间歇性缺氧,SpO2正常，如应用PSG监测时,最佳效果要求AHI90%;白天嗜睡明显改善/消失,其他伴随症状如抑郁症显著好转/消失；相关并发症如高血压/冠心病/心律失常/糖尿病和脑卒中等得到改善。447.4 口腔矫正器 适用于单纯鼾症及轻中
12、度OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对不能耐受CPAP通气、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP通气治疗的补充治疗。禁忌证：重度颞颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失者。优点:无创、价低；缺点:由于矫正器性能不同及不同患者耐受情况不同，效果也不同。对重度患者疗效欠佳。457.5外科治疗 手术方式:悬雍垂腭咽成形术及改良术、下颌骨前徙术,颌面部前徙加舌骨肌切断悬吊术。这类外科治疗仅适合于上气道口咽部阻塞并且AHI20次/h者；而对肥胖者及AHI20次/h者不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP通气治疗12月，其夜间呼吸暂停及低氧
13、已基本纠正情况下试行悬雍垂腭咽成形术治疗。如手术失败，应使用CPAP治疗467.6药物治疗7.6.1抗高血压药物治疗 应该使24h昼夜血压平稳控制，尤其夜间血压增高患者，降低其夜间血压更为重要。针对交感神经、肾素/血管紧张素/醛固酮系统活性增强，采用抑制药物治疗，降压同时可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障碍。477.6.1.1 可选用的药物首推ACEI或ARB。缬沙坦、氯沙坦与氢氯噻嗪的复合制剂能有效地降低呼吸暂停后血压升高,同时减少呼吸睡眠紊乱指数、降低迷走/交感神经张力。钙拮抗剂虽有一定的治疗作用，但对REM的血压无明显降低作用。487.6.1.2 不宜选用的药物受体阻滞剂。可乐定：中枢性降
14、压药物可加重睡眠呼吸紊乱，以及具有镇静作用的药物可加重OSAHS，不宜选用,但有不同报道。7.6.2抗血小板治疗血液黏稠度增高，阿司匹林或其他抗血小板药物，改善预后。498治疗后的随访8.1血压的随访治疗：密切观察血压变化，增强对CPAP通气治疗依从性。8.2 CPAP通气治疗的随访 要对CPAP通气压力进行调定，必要时再调定。最初3月，以后每6-12月要定期复查CPAP通气治疗压力。8.3 口腔矫正器及外科手术随访：治疗后3、6月应复查PSG，不能耐受或效果不佳者应尽快改用CPAP通气等。509 临床建议高血压伴肥胖，或伴夜间打鼾明显、明显颌面部解剖异常者，建议ABPM和PSG监测.根据患者不同情况，制定个体化治疗方案。改变生活方式是基础，对AHI在515次/h患者，建议口腔矫正器治疗；轻度OSAHS(AHI 5-15次/h)患者，但白天嗜睡等明显者，以及中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)，建议CPAP通气;上气道口咽部阻塞并且AHI15次/h者，建议专科、是否适合手术治疗。51降压治疗首选ACEI或ARB,相应固定复方及钙拮抗剂也可用,在ABPM和PSG监测指导下,调整用药剂量/时间。对夜间血压增高的高血压患者建议睡前服药,慎用中枢镇静催眠药。治疗后要严密观察血压变化，定期CPAP通气压力调定、口腔矫正器及外科手术治疗效果随访、评价。52
