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1、黄疸待查与治疗黄疸待查与治疗 概述概述 胆红素的代谢胆红素的代谢 黄疸分类及特点黄疸分类及特点 黄疸诊断的临床思路黄疸诊断的临床思路 黄疸的治疗黄疸的治疗主要内容主要内容 34.2mol/L85.5mol/L85.5mol/L171mol/L重度重度:171mol/L二、胆红素的正常代谢：二、胆红素的正常代谢：（1 1）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生，）主要：由体内红细胞分解后的血红蛋白产生，占占80%-85%,80%-85%,；（2 2）次要：占）次要：占15%-20%15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分白、肌
2、红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解，称解，称“旁路胆红素旁路胆红素”。2.2.胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素红细胞红细胞循环血液循环血液尿胆原尿胆原胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环（10-20%）肾肾肝肝肠肠门静脉门静脉胆红素的正常代谢示意图胆红素的正常代谢示意图（1 1）由结合胆红素）由结合胆红素尿胆原尿胆原结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原的过程的过程 称为称为“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环(10-20%)(10-20%)”;（2 2）血清总胆红素血清总胆红素(TB)(TB)为血清中非结合胆红素为血清中非结合胆红素(UCB)(UCB)与结合
3、胆与结合胆 素素(CB)(CB)之和之和,前者占前者占80%,80%,后者占后者占20%;20%;（3 3）非结合胆红素）非结合胆红素(UCB)(UCB)：不溶于水，不能从肾脏排泄不溶于水，不能从肾脏排泄；结合胆红素结合胆红素(CB)(CB)：可溶与水，可从可溶与水，可从肾脏肾脏排泄排泄。（一）溶血性黄疸：（一）溶血性黄疸：病因：病因：先天性：海洋性贫血、遗传性球形先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBCRBC增多症；增多症；后天获得性：自身免疫性贫血后天获得性：自身免疫性贫血;同种免疫性溶血性贫血；非同种免疫性溶血性贫血；非免疫性溶血性贫血（输血不符、药物等因素导致的溶血）。免疫性溶血性贫血（输
4、血不符、药物等因素导致的溶血）。机制：大量机制：大量RBCRBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。谢功能。血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素循环血液循环血液尿胆原尿胆原肾肾肝肝肠肠门静脉门静脉溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解大量溶解红细胞红细胞3.3.溶血的临床表现溶血的临床表现黄疸：一般黄疸为轻度，呈黄疸：一般黄疸为轻度
5、，呈浅柠檬色浅柠檬色。贫血贫血：不同程度。：不同程度。急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿（酱油样小血红蛋白尿（酱油样小便），便），严重时可以发生急性肾功能不全。严重时可以发生急性肾功能不全。慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。4.实验室检查实验室检查（1 1）血常规：）血常规：HbHb下降，网织红细胞升高；下降，网织红细胞升高；（2 2）尿常规（尿双胆）：尿胆原）尿常规（尿双胆）：尿胆原+，尿胆红素，尿胆红素阴性阴性;（3 3）血清）血清TBilT
6、Bil增高增高,大多数大多数85.5umol/L85.5umol/L，以，以间接胆红素间接胆红素升高为主，升高为主，CBCB基本正常，也可代偿性升高基本正常，也可代偿性升高,CB/TB 20%CB/TB 60CB/TB 60%；（3 3）肝功能如：）肝功能如：ASTAST、ALTALT，白蛋白等变化不大；，白蛋白等变化不大；（4 4）AKPAKP、-GT-GT可显著升高；可显著升高；（5 5）凝血功能障碍：）凝血功能障碍：PTPT可以轻度延长，但可以轻度延长，但VitK1VitK1可以校正；可以校正；（6 6）影像学检查。）影像学检查。(四)先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 肝细胞对胆红素
7、的摄取、结合和排泄有先天性酶肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。大多数发生于缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。大多数发生于儿童及青少年，有遗传家族史，胆红素有波动性，转儿童及青少年，有遗传家族史，胆红素有波动性，转氨酶一般正常，除极少数外，多数健康状况良好。除氨酶一般正常，除极少数外，多数健康状况良好。除 Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征 I I型外预后良好。型外预后良好。1.1.GilbertGilbert综合征综合征 2.Crigler-Najjar2.Crigler-Najjar综合征（综合征（I I、IIII型
8、）型）3.Dubin-Johnson3.Dubin-Johnson综合征综合征 4.Rotor4.Rotor综合征综合征UCBCB四、黄疸的诊断思路四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：病史：（1）现病史：）现病史：年龄、性别、职业、诱因等；病程与病情演变：黄疸持续时间？骤然or逐渐发生？黄疸出现前是否有其他症状？出现后是否进行性加重？时轻时重？四、黄疸的诊断思路四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：病史：（1）现病史：）现病史：伴随症状：发热：发热：感染、急性肝炎、溶血等；消化
9、道症状：消化道症状：厌油、食欲下降等；腹痛：腹痛：胆道结石及感染、肝癌、胰腺炎及胰腺癌等；大小便颜色变化：大小便颜色变化：酱油样小便、浓茶样小便；浅色或 陶土样大便 皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。四、黄疸的诊断思路四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：1.病史：（2）既往史：）既往史：有无肝炎病史、手术史、输血史，是否有类似发作史，持续时间？（3）个人史：）个人史：是否长期大量饮酒、使用肝损害药物、吸毒史、血吸虫等疫水接触史，化学物质接触史等；（4）家族史：家族史：有无肝炎、类似溶血性疾病及遗传性肝病史患者；四、黄疸的诊断思路四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思
10、维必须掌握的资料：2.体查：体查：（1）有无贫血貌，特别是慢性肝病体征等；（2）有无腹壁静脉显露或曲张、下肢静脉曲张；（3）是否有急腹症体征：急性化脓性胆管炎等；（4）上腹部是否可扪及肿块；（5）肝脾是否肿大：脾肿大见于病毒性肝炎、钩端螺 旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、淋巴瘤等；（6）有无腹部移动性浊音；（7）Kayser-Fleischer环（K-F环）：肝豆状核变性。Kayser-Fleischer（K-F环）四、黄疸的诊断思路四、黄疸的诊断思路（一）启动临床思维必须掌握的资料：3.实验室检查资料：（1）血常规：Hb，网织红细胞；（2）尿常规：尿双胆；（3）凝血功能：PT（4
11、）肝功能：肝脏酶学（包括AKP、GGT）、胆红素；肝细胞损害：肝细胞损害：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素 AST 20%分布肝脏,主要在线粒体、心脏、骨骼肌、肾、脑。ALT 肝脏特异性很高的酶，80%分布肝脏,其余分布骨骼肌、肾。AST/ALT 比率的临床意义：比率的临床意义：122 ：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血：肝外因素、肝硬化、酒精性肝病、缺血/再再 灌注、中毒、急性肝豆状核变性灌注、中毒、急性肝豆状核变性 （溶血）等；（溶血）等；44:暴发性肝豆状核变性。暴发性肝豆状核变性。胆汁淤积：胆汁淤积：碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶肝脏合成功能：肝脏合成功能：白蛋白、球蛋白、凝血功能凝血功能
12、（凝血因子）四、黄疸的诊断思路四、黄疸的诊断思路（二）临床思路：定性定性 定因定因 定病定病原学原学黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目项目溶血性溶血性肝细胞性肝细胞性胆汁淤积性胆汁淤积性TBTBCBCBCB/TBCB/TB尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原正常正常15%15%20%20%30%30%50%50%+轻度轻度50%50%60%60%+减少或消失减少或消失ALTALT、ASTASTALPALPGGTGGT正常正常正常正常正常正常可可PTPT对对VitKVitK的反应的反应胆固醇胆固醇血浆蛋白血浆蛋白正常正常无无正常正常正常正常延长延长差差轻度轻度或或AlbGlobAlbGlob延
13、长延长好好正常正常1.溶血性黄疸的诊断步骤溶血性黄疸的诊断步骤1.确定溶血性黄疸；2.寻找溶血的诱因及病因：红细胞脆性检查、各种贫血的鉴定、抗人体球蛋白试验（Coombs试验）。2.肝细胞性黄疸的诊断步骤肝细胞性黄疸的诊断步骤1.病史及既往史：病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎等；2.原发病：病原体感染（如钩体病等）；3.肝炎血清学指标检查；4.自身免疫性肝病的检查：抗核抗体、自免肝抗体检测（抗线粒体抗体-M2等）；5.甲状腺功能、AFPAFP定量定量检查；6.血清铜及铜蓝蛋白、尿铜等检测；7.影像学检查：8.必要时肝穿刺活检。超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP
14、、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料？胆管疾病？胆管疾病？肝内淤胆？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤3.胆汁淤积性黄疸的诊断步骤胆汁淤积性黄疸的诊断步骤肝细胞性黄疸的治疗为例：肝细胞性黄疸的治疗为例：1.病因及去除诱因的治疗；如：肝炎的抗病毒治疗肝炎的抗病毒治疗、感染的抗菌治疗、停用肝损害药物等。2.对症与支持治疗；休息、营养；血浆、白蛋白，保证热卡供给等。3.处理并发症与合并症：4.护肝治疗；5.人工肝（血浆置换、MARS等）6.肝移植五、黄疸的治疗五、黄疸的治疗一、护肝药物主要分类：一、护肝药物主要分类：1.基础代谢类药物：主要包括维生素
15、及辅酶类。2.抗炎护肝药物：（1）糖皮质激素：仅适用于爆发性肝炎、自身免疫性 肝病、淤胆型肝炎 （2）甘草甜素类制剂：复方甘草酸单铵，甘草酸二 胺、复方甘草酸苷、异甘草酸镁等。3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽、硫普罗宁等。4.改善肝脏微循环：前列地尔前列地尔、丹参、丹参多酚酸关于护肝药物5.降酶为主的药物：（1）五味子及其衍生物：联苯双酯联苯双酯、双环醇（2）水飞蓟素：复方益肝灵、利加隆、水林佳6.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸、茴三硫7.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱，多用于脂肪肝、酒精性肝病。8.促肝细胞生长：促肝细胞生长素9.其他：中药制剂等。关于护肝药物关于护肝药物二、护肝药物选择：二、护肝药物选择：“是药三分毒是药三分毒”，原则上药物使用不超过2-3种。1.药物性肝损害：解毒类与抗炎护肝类药物2.自身免疫性肝病：熊去氧胆酸、其他护肝药，必要时激素3.淤胆型肝炎：熊去氧胆酸、抗炎护肝类4.酒精性肝病及脂肪肝：多磷脂酰胆碱为主5.以转氨酶升高为主的肝损害：降酶类为主6.以黄疸升高为主的肝损害：退黄为主，如前列地尔等。关于护肝药物
