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1、 假如您在临床上遇到一个车祸、外伤假如您在临床上遇到一个车祸、外伤、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、胸腹手术后、心梗、脑梗、中毒、重症感染及重症感染及ARDSARDS患者的高血糖，患者的高血糖，下一步您的处理下一步您的处理 该把上述的病人判断为糖尿病吗？该把上述的病人判断为糖尿病吗？应激性高血糖（应激性高血糖（SHG SHG）江苏大学附属医院内分泌科江苏大学附属医院内分泌科赵江波赵江波 一、一、SHGSHG概念概念 二、二、SHGSHG原因原因 三、三、SHGSHG的危害的危害 四、四、SHGSHG的控制的控制一、一、SHGSHG概念：概念：机体遭受感染、创伤、大出血、大手机体遭受感染、创伤、大
2、出血、大手术及急性中毒等所致出现的非特异性术及急性中毒等所致出现的非特异性全身反应称为全身反应称为应激应激。机体在应激情况下会出现一系列神经机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状内分泌功能紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（紊乱，应激性高血糖（SHGSHG）即是其）即是其中之一。中之一。SHGSHG：根据根据19991999年年WHOWHO颁布的糖尿病诊断颁布的糖尿病诊断标准标准,危重患者空腹血糖危重患者空腹血糖 7.0 7.0 mmol/L(126 mg/dl)mmol/L(126 mg/dl)，
3、2 2次以上随机血次以上随机血糖糖 11.1 mmol/L(200 mg/dl)11.1 mmol/L(200 mg/dl)，即可诊，即可诊断为应激性高血糖。断为应激性高血糖。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,且且其他并发症发生率升高。其他并发症发生率升高。那这些患者可以诊断为糖尿病吗那这些患者可以诊断为糖尿病吗？糖化血红蛋白大于糖化血红蛋白大于6.56.5者者-须高压须高压液相色谱法！液相色谱法！请眼科专家查眼底请眼科专家查眼底 出现典型的视出现典型的视网膜病变者！网膜病变者！应激处理稳定后查应激处理
4、稳定后查OGTTOGTT实验实验二、应激性高血糖的原因二、应激性高血糖的原因 内分泌内分泌-代谢变化代谢变化 胰岛素分泌相对性的减少胰岛素分泌相对性的减少 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance,(insulin resistance,IRIR）细胞因子及药物细胞因子及药物1.1.内分泌内分泌-代谢变化：代谢变化：应激反应引起，包括：应激反应引起，包括：免疫免疫-神经神经-内分泌轴内分泌轴 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴 激素变激素变化化 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴 胰岛素反向调节激素胰岛素反向调节激素 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素胰高血糖素、肾
5、上腺素、糖皮质激素 胰岛素相对性胰岛素相对性 胰高血糖素胰高血糖素/胰岛素比例失衡胰岛素比例失衡 增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低增加肝、肌糖原分解、糖异生，降低葡萄糖摄取，导致高血糖。葡萄糖摄取，导致高血糖。胰岛素分泌相对性的减少：胰岛素分泌相对性的减少：生长抑素生长抑素;肾上腺素激动剂肾上腺素激动剂(-adrenergic(-adrenergic agonist);agonist);心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮心脏治疗药物如钙通道阻止剂、二氮嗪、苯妥英钠嗪、苯妥英钠;低血钾低血钾;长期高血糖致胰腺长期高血糖致胰腺 细胞合成功能受损细胞合成功能受损(葡萄糖毒性葡萄糖毒性)。胰岛素抵抗（胰
6、岛素抵抗（IRIR）血中胰岛素浓度也升高血中胰岛素浓度也升高 IRIR：由于外周组织和器官对胰岛素敏：由于外周组织和器官对胰岛素敏感性和反应性下降，正常剂量的胰岛感性和反应性下降，正常剂量的胰岛素无法产生正常生物效应；素无法产生正常生物效应；胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症在超重、高血压、高血脂、心血管病及超重、高血压、高血脂、心血管病及2 2型糖尿病患者中较常见。型糖尿病患者中较常见。细胞因子及药物细胞因子及药物 手术、创伤等导致细胞因子释放手术、创伤等导致细胞因子释放,包括肿瘤坏死因子包括肿瘤坏死因子(TNF)-(TNF)-、白介、白介素素(interleuk
7、ins)(interleukins)等；等；某些药物：儿茶酚胺、类固醇、某些药物：儿茶酚胺、类固醇、环孢霉素、生长激素、利尿剂、环孢霉素、生长激素、利尿剂、蛋白酶抑制剂。蛋白酶抑制剂。Coursin DB,Connery LE,Ketzler JT.Perioperative diabetic and hypergly-cemic management issues.Crit Care Med,2004,32:S116-S125.SHGSHG对机体的影响：对机体的影响：1.1.对免疫功能的影响：降低粒细对免疫功能的影响：降低粒细胞的黏附功能、趋化功能和吞噬胞的黏附功能、趋化功能和吞噬作用作用
8、2.2.干扰线粒体的代谢途径，超氧干扰线粒体的代谢途径，超氧化物和氧自由基产生增加。化物和氧自由基产生增加。3.3.心脏手术中高血糖的不良影响心脏手术中高血糖的不良影响SHGSHG可能是心肌广泛损伤和坏死的可能是心肌广泛损伤和坏死的标志性指标标志性指标-明显降低缺血预处理对心肌缺血明显降低缺血预处理对心肌缺血-再再灌注损伤的保护作用；灌注损伤的保护作用；急性心肌缺血导致的心肌梗死面积急性心肌缺血导致的心肌梗死面积与与血糖血糖浓度密切相关；浓度密切相关；-预后差预后差!心肌泵功能受损；心肌泵功能受损；冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心冠状动脉内皮细胞功能紊乱，增加心肌缺血事件的发生率。肌缺血事件的
9、发生率。术中控制血糖可显著降低患者围手术术中控制血糖可显著降低患者围手术期肺栓塞的发生率期肺栓塞的发生率 高血糖状态可以明显增加脑缺血后的高血糖状态可以明显增加脑缺血后的梗死面积和加重神经细胞功能异常梗死面积和加重神经细胞功能异常 高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性高血糖降低肾脏对手术打击、肾毒性药物及低血压的耐受能力，增加术后药物及低血压的耐受能力，增加术后肾功能不全的发生率肾功能不全的发生率 Mesotten D,van den Berghe G.Clinical potential of insulintherapy in critically ill patients.Drugs,200
10、3,63:625-636 4.4.神经系统损害：严重高血糖神经系统损害：严重高血糖 33.3mmolL-133.3mmolL-1产生高渗血症，产生高渗血症，可使细胞内严重脱水，导致意识可使细胞内严重脱水，导致意识障碍、癫样抽搐、颅内出血和中障碍、癫样抽搐、颅内出血和中枢性高热等，病死率增高。枢性高热等，病死率增高。5.5.抢救措施难以达到预期的疗效抢救措施难以达到预期的疗效控制控制SHGSHG的循证临床研究与再评价的循证临床研究与再评价 1 1、强化胰岛素治疗的提出：、强化胰岛素治疗的提出：20012001年年van den Berghevan den Berghe等单中心临床等单中心临床试验
11、提出的强化胰岛素治疗引起全世试验提出的强化胰岛素治疗引起全世界的关注；界的关注；实施：控制血糖在实施：控制血糖在4.44.46.1 mmol/L6.1 mmol/L，如血糖如血糖6.1 mmol/L6.1 mmol/L即开始注射胰岛素即开始注射胰岛素；认为：一般情况下认为：一般情况下,应以应以0101kg-1h-1kg-1h-1静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素静脉泵，血糖达到理想水平时胰岛素的维持用量为的维持用量为1 12 2/h/h。该研究结果认为，强化胰岛素治该研究结果认为，强化胰岛素治疗可降低疗可降低ICUICU外科外科手术患者病死率手术患者病死率、改善肾功能。、改善肾功能。基于此，美国
12、糖尿病学会、美国基于此，美国糖尿病学会、美国临床内分泌学会以及健康促进研临床内分泌学会以及健康促进研究院也建议加强血糖控制究院也建议加强血糖控制,并在并在ICUICU广泛应用。广泛应用。严格控制血糖明显改善预后的机制v 胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用v 防止急性肾功能衰竭：防止急性肾功能衰竭：优化了肾血流动力学？优化了肾血流动力学？v 需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下
13、降：需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：改善了红细胞生成并减少了溶血改善了红细胞生成并减少了溶血v 多神经病的发生减少：多神经病的发生减少：高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。化。但但5 5年后该报告显示年后该报告显示内科内科ICUICU接受强化胰岛素治疗接受强化胰岛素治疗患者并不能降低死亡率！患者并不能降低死亡率！2.2.相反的研究结果：相反的研究结果：20072007年比利时开展的多中心临年比利时开展的多中心临床研究床研究欧洲肠外肠内营养学欧洲肠外肠内营养学会会(ESPEN)(ESPEN)的学术会议报告的学术会议报告:来自欧
14、洲来自欧洲7 7个国家的个国家的1919个中心个中心、2121个个ICUICU、共、共11011101例患者行例患者行强化胰岛素治疗控制血糖的预强化胰岛素治疗控制血糖的预后其结果相反；后其结果相反；该研究结论表明：胰岛素强化治该研究结论表明：胰岛素强化治疗相对于常规胰岛素治疗，在短疗相对于常规胰岛素治疗，在短期、长期结果指标方面并无优势期、长期结果指标方面并无优势；此项研究结果并不支持对；此项研究结果并不支持对ICUICU患患者无选择地推荐使用强化胰岛素者无选择地推荐使用强化胰岛素治疗。治疗。3 20043 2004年由年由1111个医学学术组织联个医学学术组织联合发出倡议，并在合发出倡议，并
15、在20082008年提出的年提出的国际重症感染与感染性休克治国际重症感染与感染性休克治疗指南疗指南中纳入中纳入 ：为挑战感染性：为挑战感染性休克、提高存活率，建议控制目休克、提高存活率，建议控制目标血糖标血糖8.3mmol/L(150 mg/dl)8.3mmol/L(150 mg/dl)。Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 J.Crit Care M
16、ed,2008;36(1):296-327 20092009年年3 3月新英格兰杂志报道月新英格兰杂志报道61046104例随机对照国际多中心临例随机对照国际多中心临床研究表明：胰岛素强化治疗床研究表明：胰岛素强化治疗高血糖组高血糖组90d90d死亡率明显高于死亡率明显高于常规胰岛素高血糖治疗组常规胰岛素高血糖治疗组(27.5%(27.5%比比24.9%)24.9%)，低血糖（，低血糖（血糖血糖 2.2 mmol/L2.2 mmol/L）的发生率）的发生率也明显增加也明显增加(6.8%(6.8%比比0.5%)0.5%)；继之低血糖会对心肌、脑继之低血糖会对心肌、脑组织供血产生甚至组织供血产生甚至不可逆不可逆的不利影响，尤其是老年的不利影响，尤其是老年人或有潜在心脏疾病、脑人或有潜在心脏疾病、脑血管疾病的老年人！血管疾病的老年人！提示胰岛素强化治疗、严格控提示胰岛素强化治疗、严格控制血糖，会增加制血糖，会增加ICUICU危重患者危重患者的死亡率；的死亡率；目标血糖目标血糖 10mmol/L(180 10mmol/L(180 mg/dl)mg/dl)较目标血糖为较目标血糖为4.5 4.5
