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1、 心肌梗塞与心源性休克心肌梗塞与心源性休克 心源性休克的定义心源性休克的定义 心源性休克是心力衰竭的最严重阶段，由于“泵衰竭”，心输出量严重降低，导致周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。病因：急性心梗是最常见的病因。发生率：10-20%（国外统计80-100万心梗中）死亡率：传统治疗：85-100%应用主动脉球囊反搏、急诊PCI等：50%心脏病的几个概念心脏病的几个概念l心源性休克l急性左心衰l急性肺水肿 心源性休克的病因心源性休克的病因 近三年近三年ICU收治心脏病情况统计收治心脏病情况统计 时间：2013.10-2016.9l总例数：47例l急性心梗：17例，l心梗合并休克：7例。死亡：5
2、例，占71%其中两例未死亡：一个行急诊PCI，一个右冠梗死、冠脉可能再通。l非心梗引起的心源性休克：2例，一例为扩张型心肌病、一例为急性重症心肌炎（17岁），均死亡。l急性左心衰：6例，均痊愈。l重症心律失常：3例。一例为尖端扭转型室速，一例为长QT间期综合征（安装ICD），一例为心梗后室性心动过速。均痊愈。l心源性猝死：3例；l心绞痛7例；慢性心衰2例；多脏器衰竭2例；风心、房颤、脑栓塞1例；l心肺复苏后综合征2例l其他：主动脉夹层1例（死亡），法洛四联征1例（痊愈）。为什么心脏病这么厉害？为什么心脏病这么厉害？人最重要的器官：心、肺、脑、肝、肾人能耐受衰竭的极限：肺：耐受窒息5分钟，可以人
3、工机械通气脑：就算脑疝，也可以维持好几天肝：肝坏死，转氨酶几千，可以保肝、人工肝肾：尿毒症，肌酐几千，可以血液净化心：唯有心脏骤停可以让一个人几分钟内死亡，而且抢救成功率不高 心源性休克的临床表现心源性休克的临床表现l收缩压90mmHg或有高血压的患者收缩压下降30mmHgl末梢灌注不足：神志不清，全身皮肤湿冷、四肢末梢冰凉、皮肤花斑样改变，少尿，心音低钝、大动脉搏动减弱或消失，血乳酸增高等。l彩超、CVP、肺动脉导管监测等 休克与血压休克与血压l血压不低未必没有休克休克：1.收缩压90mmHg,但在升压药物维持下 3.有高血压的患者收缩压下降30mmHgl血压低未必就是休克 既往有低血压家族
4、史、难治性心衰血压偏低、药物性等。故休克的核心表现是：周围循环衰竭和严重的微循环功能障碍。心源性休克的监测心源性休克的监测l临床特征的监测 神志、体温、皮肤、四肢末梢、肺、心脏的听诊l血流动力学的监测无创：无创血压、心率、尿量、彩超有创：有创血压、CVP、肺动脉导管l重要脏器的监测呼吸：SPO2、PO2、R、潮气量神经系统：神志、瞳孔、球结膜水肿、Glawsgow评分肾功能：尿量、肌酐、尿比重，尿液监测是休克时肾功能状况最敏感、及时的信息。血液系统：凝血功能、血小板，防止DIC 心源性休克的治疗心源性休克的治疗l对因治疗：急诊溶栓、急诊PCI、急诊CABG、急诊瓣膜置换术、急诊室间隔穿孔修补等
5、。l对症治疗：1.药物治疗2.再灌注心肌与血管重建3.辅助循环4.机械通气 药物治疗药物治疗治疗休克的方法：补液、血管活性药物、治疗原发病 补液：大多数心源性休克都可能存在血容量不足的问题，需做容量负荷试验。方法：1.直腿抬高试验2.快速补液试验：20分钟内快速补充250ml液体，观察血压、心率的变化。药物之一：血管活性药物药物之一：血管活性药物l血管收缩药物：多巴酚丁胺、多巴胺去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、肾上腺素l血管舒张药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯硝普钠选择哪个好，不能用哪个，如何应用？多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺 多巴胺作用于DA、受体，作用与剂量有关，是最常用的升压药物。多巴
6、酚丁胺主要作用于心脏的1受体，正性肌力作用更强，增加心率，收缩外周血管弱，故升压作用不及多巴胺。用药评价:1.二者均是说明书推荐心梗和心源性休克的适应症。2.均会产生心率加快和出现室早,加重心绞痛。选择哪个好?正肾正肾 副肾副肾 异丙肾异丙肾l说明书上怎么写的？适应症 禁忌症去甲肾上腺素（正肾素）1.感染性休2.心肌梗死、体外循环、血容量不足等低血压3.心肺复苏 可卡因中毒、心动过速肾上腺素（副肾素）1.心肺复苏2.过敏性休克 器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森、噻嗪类引起的低血压、精神病异丙肾上腺素1.房室传导阻滞、心脏骤停2.心源性、感染性休克 心绞痛、心肌梗死、甲亢、嗜铬细胞瘤正肾正肾
7、 副肾副肾 异丙肾异丙肾用药评价：去甲肾上腺素：提高心肌血流量而改善心肌供血。可以用。心源性休克患者应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强推荐）。肾上腺素：可以提高血压和心输出量，但增加心脏耗氧量，仅供短期应用。慎用。异丙肾上腺素：可提高心输出量，但扩展血管，降低血压，减少心肌氧功。说明书上明确的禁忌症，故禁用。哪个能用，哪个不能用？药物之二：强心药药物之二：强心药l西地兰（禁用）l多巴胺、多巴酚丁胺l米力农、氨力农l左西孟旦 米力农和左西孟旦可以作为替代多巴酚丁胺的二线药物。正性肌力药物历史正性肌力药物历史洋地黄洋地黄多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺1990s1970s1970s1775年年
8、米力农米力农2000年瑞典，年瑞典，2010年中国年中国 左西孟旦左西孟旦海合天欣海合天欣洋地黄类药物洋地黄类药物n代表药物代表药物：地高辛、西地兰、毒毛花苷地高辛、西地兰、毒毛花苷KNa+-K+-ATP酶细胞内Na+Na+-Ca2+交换 细胞内Ca2+心肌收缩力 洋地黄药物洋地黄药物（抑制）n药理作用药理作用：正性肌力、负性频率、正性肌力、负性频率、负性传导负性传导n指南推荐指南推荐：n n限制限制：安全范围小，不改善预后安全范围小，不改善预后慢性心衰，慢性心衰，a,Ba,B级级-肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺激动心肌细胞激动心肌细胞11、22受
9、体，增加受体，增加cAMPcAMP浓浓度，度，CaCa2+2+内流增加，心肌收缩力增强内流增加，心肌收缩力增强 易耐受，不能长期使用易耐受，不能长期使用 心肌耗氧增加，增加恶性心律失常风险心肌耗氧增加，增加恶性心律失常风险 衰竭心脏药物反应降低衰竭心脏药物反应降低代表代表药物药物作用作用机制机制存在存在问题问题（aa，C C级级）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂l代表药物代表药物：氨力农、米力农氨力农、米力农l作用机制作用机制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶，使cAMPcAMP降解减少，降解减少，细胞内细胞内cAMPcAMP升高，细胞内升高，细胞内CaCa2+2+增加，心肌收缩力增加，心肌收
10、缩力增强增强l指南推荐指南推荐：BB，C C级级l限制限制：易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加左西孟旦（左西孟旦（海合天欣）l规格：规格：5ml：12.5mg/支，支，5%葡萄糖水配置，葡萄糖水配置，1次次/周周l负荷剂量：负荷剂量：6-12g/kg，时间大于，时间大于10min 维持剂量：维持剂量：0.05-0.2g/kg/min 给药时间：给药时间：24hl 24小时用法：小时用法：左西孟旦左西孟旦1支支+5%GS 100ml=125ug/ml，50ml置于冰置于冰箱，箱，50ml泵入，泵入，60kg，3ml/h；70kg,4ml/h左西孟旦的不良
11、反应及禁忌症左西孟旦的不良反应及禁忌症头痛头痛低血压低血压低血钾低血钾心动过速心动过速常见不良反应常见不良反应 显著影响心室充盈或显著影响心室充盈或/和射和射血功能的严重阻塞性心脏血功能的严重阻塞性心脏疾病疾病 严重的肝、肾（肌酐清除严重的肝、肾（肌酐清除率率30ml/min）功能损伤的）功能损伤的患者患者 严重低血压和心动过速者严重低血压和心动过速者 有尖端扭转型室速病史者有尖端扭转型室速病史者禁忌症禁忌症注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝注：肝功能损伤说明书没有给出限制数据，可以借鉴临床常用严重肝功能损伤标准如功能损伤标准如转氨酶大于标准转氨酶大于标准 3 倍倍药
12、物三：抗栓、抗凝、调脂药药物三：抗栓、抗凝、调脂药l抗血小板聚集药物肠溶阿司匹林氢氯吡格雷替罗非班l抗凝低分子肝素普通肝素华法林l调脂辛伐他汀、阿托伐他汀药物三：其他辅助药物药物三：其他辅助药物l抗感染l祛痰lPPI药物：泮托拉唑、奥美拉唑l活血化瘀药物l极化液药物四：禁用药物药物四：禁用药物l茶碱类：多索茶碱、氨茶碱、喘定l奈福泮l异丙肾上腺素l西地兰药物五：慎用药物药物五：慎用药物l利尿剂当心源性休克合并肺水肿时，应继续使用或开始使用利尿剂（弱推荐）。l 受体阻滞剂心源性休克时受体阻断剂不应使用（强推荐）。l硝酸酯类、硝普钠联合多巴胺。二者有良好的协同作用，改善心梗后泵功能、增加心输出量、
13、改善微循环和冠脉血供均有好处，但需小剂量。l激素有导致心脏破裂的风险，除非治疗三度房室传导阻滞。心活素（冻干重组人脑利钠肽）心活素（冻干重组人脑利钠肽）再灌注心肌与血管重建再灌注心肌与血管重建l静脉溶栓尿激酶瑞替普酶l急诊PCIl急诊CABG静脉溶栓静脉溶栓适应症：ST段抬高型心梗，在12小时以内，大部分是溶栓的适应症。但是效果如何呢？效果：大规模溶栓分组统计表明，无论尿激酶还是瑞替普酶在降低死亡率上均无统计学意义。为什么？原因：休克时，冠脉低灌注，溶栓药物难以达到血栓形成的部位，从而延长了冠脉再灌注的时间和有较高的再闭塞率。怎么办？1.应用升压药物或IABP 2.选择机械血管成形术 辅助循环辅助循环l主动脉球囊反搏（IABP）l左心辅助装置（LVAD）l人工膜肺（ECMO）机械通气在心源性休克的应用机械通气在心源性休克的应用 心源性休克、急性左心衰导致的急性肺水肿、低氧血症是患者死亡的主要原因之一。机械通气的好处：保证气道通畅、避免低氧血症、充分镇静镇痛减少心脏负担、使心肺休息、减少应激。机械通气的弊端：进一步降低血压、加重休克。上机的指证：1.严重的急性左心衰、肺水肿2.意识障碍3.严重的低氧血症、二氧化碳潴留、酸中毒 撤机：一般时间较短，撤机相对容易，前提是生命体征好转。心源性休克是机械通气的禁忌症吗？谢谢大家
