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1、心肌缺血与心肌梗心肌缺血与心肌梗死的心电图改变死的心电图改变一一、心肌缺血的心电图类型、心肌缺血的心电图类型:1 缺血型心电图改变：缺血型心电图改变：心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血高大高大T波波 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波倒置波倒置2 损伤型心电图改变损伤型心电图改变:心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤ST段压低段压低 心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤ST段抬高段抬高Myocardial Ischemia心肌缺血时：心肌缺血时：T 向量向量 自缺血区自缺血区 非缺血区非缺血区+除极除极复极复极正常自内向外正常自内向外T向量向量（方向指向正电位）（方向指向正电位）+内膜下缺血内膜下缺血
2、T向量向量+外膜下缺血外膜下缺血T向量向量心内膜心内膜心外膜心外膜复极复极复极复极1 缺血型心电图缺血型心电图（1）心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血T波对称性高耸波对称性高耸 心内膜缺血时，复极方向仍心内膜缺血时，复极方向仍然是自外膜向内膜，由于内膜缺然是自外膜向内膜，由于内膜缺血，缺血区复极延迟，以至于最血，缺血区复极延迟，以至于最后复极时已没有与之抗衡的心电后复极时已没有与之抗衡的心电向量，复极显得十分突出，产生向量，复极显得十分突出，产生与与QRS主波方向一致的高大直立主波方向一致的高大直立T波。波。+1 缺血型心电图缺血型心电图（2）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波对称性倒置波对称
3、性倒置 心外膜缺血时使心肌复极顺序发心外膜缺血时使心肌复极顺序发生逆转，自内膜向外膜，出现与正常生逆转，自内膜向外膜，出现与正常相反的相反的T向量，向量，ECG表现为与表现为与QRS主主波方向相反的波方向相反的T波。波。+*T波异常*心肌损伤时：心肌损伤时：ST 向量向量 自正常区自正常区 损伤区损伤区内膜下损伤内膜下损伤ST向量向量外膜下损伤外膜下损伤ST向量向量2 损伤型心电图改变损伤型心电图改变（1）心内膜下心肌损伤）心内膜下心肌损伤ST段压低段压低ST向量指向内膜面，背离外膜向量指向内膜面，背离外膜STST2 损伤型心电图改变损伤型心电图改变（2）心外膜下心肌损伤）心外膜下心肌损伤ST
4、段抬高段抬高ST向量指向外膜面向量指向外膜面ST透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（心外膜下缺血（T波倒置）波倒置）心外膜下损伤（心外膜下损伤（ST段抬高）段抬高）1、心外膜缺血范围大于心内膜、心外膜缺血范围大于心内膜2、检测电极靠近心外膜缺血区、检测电极靠近心外膜缺血区STST段下移类型段下移类型:A正常正常ST段段 B水平型水平型ST段压低段压低 C下斜型下斜型ST段压低段压低D弓背型弓背型ST段压低段压低 E下陷型下陷型ST段压低段压低 F上斜型上斜型ST段压低段压低 *STST段下移段下移*心肌缺血心电图表现心肌缺血心电图表现1.ST1.ST段改变：段改变：ST段下移：段下移：
5、一般为下斜型或水平型一般为下斜型或水平型,ST段抬高：段抬高：多为一过性多为一过性2.T2.T波改变波改变：在在QRS主波向上导联主波向上导联T波低平、双相、倒置波低平、双相、倒置 偶为偶为T波对称高耸波对称高耸 对称性对称性T波倒置或高耸价值较大波倒置或高耸价值较大3.3.ST-TST-T改变改变二二、临床意义临床意义1.1.慢性冠状动脉供血不足：慢性冠状动脉供血不足：持续恒定的持续恒定的STST改变（水平或下斜型下移改变（水平或下斜型下移0.05mv0.05mv）和）和/或或T T波倒置，低平，负正双波倒置，低平，负正双向向 冠状冠状T T波波:T T 波倒置深尖，双肢对称波倒置深尖，双肢
6、对称 见于心外膜下心肌缺见于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血血或透壁性心肌缺血 ，亦可见于心梗患者亦可见于心梗患者冠状T波2.2.典型心绞痛：典型心绞痛：ST段压低段压低（水平或下斜型下移（水平或下斜型下移0.1mv）和）和/或或T波倒置波倒置，ST-T 呈动呈动态改变。态改变。3.3.变异性心绞痛变异性心绞痛病因：病因：冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛临床：临床：症状较重，持续时间较长，发作与运症状较重，持续时间较长，发作与运 动无关，休息不缓解动无关，休息不缓解心电图表现：心电图表现：1 1、暂时性暂时性STST段抬高，伴高耸段抬高，伴高耸T T波波 2 2、对应导联的、对应导联的STST段下移段
7、下移*变异性心绞痛*（三）鉴别诊断：心肌缺血影响心室肌复极，出现心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-TST-T的异常的异常ST-TST-T改变还可见于改变还可见于其他器质性心脏病：其他器质性心脏病：心肌病、心肌炎、心包炎心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死心肌梗死电解质紊乱及药物的影响：电解质紊乱及药物的影响：低钾低钾(T波减低）、高钾（波减低）、高钾（T波波高尖），洋地黄等药物高尖），洋地黄等药物心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。正常人，植物神经功能紊乱正常人，植物神经功能紊乱强调：强调：在心肌缺血心电图判断时在心肌缺血心电图判断时
8、一定要一定要结合临床结合临床，强调，强调动态改变动态改变心肌梗死心肌梗死(Myocardial Infarction)心肌梗死心肌梗死 绝大多数是由冠状动脉粥样硬化引起的急性心肌缺血、损伤和坏死缺血、损伤和坏死。是冠心病的严重类型。心电图特征性改变特征性改变及演变规律演变规律是确定诊断和判断预后的重要依据 心肌梗死依据：典型临床症状、心肌酶学、心肌坏死标记物肌钙蛋白、心电图改变 疑诊心梗时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联n 实验步骤实验步骤 1：（1）将狗麻醉解剖安放电极描记正常心电图（2）分离冠脉（3）阻断血流，几分钟内描记心电图n ECG：QRS不变，QT间期延长，T
9、波波形态、方向、振幅的改变-缺血型改变缺血型改变 n 说明：说明：短时间缺血只影响复极，不影响除极，影响是暂时的，可恢复的。心肌细胞无组织学改变动物实验对照紧钳松钳心肌梗死的基本图形n 实验步骤实验步骤 2：阻断血流时间延长n ECG：ST段段升高及单向曲线的出现-损伤型改变损伤型改变 n 说明：说明：QRS波群正常，ST-T改变明显 损害较重，光镜下无细胞解体，电镜下，细胞内呈缺O2改变，如改变轻，仍可逆对照对照紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳紧钳松钳松钳松钳松钳动物实验n 实验步骤实验步骤 3：阻断血流时间持续延长(2030分钟）n ECG：R波QS波-坏死型改变坏死型改变n 说明：说明：QRS波群发
10、生改变除极受影响。镜下:细胞破裂，空泡化，崩解坏死动物实验对照紧钳紧钳紧钳紧钳松钳（一）基本图形及机制（一）基本图形及机制1.1.缺血型改变缺血型改变 T T波波倒置或高直，“冠状T”2.2.损伤型改变损伤型改变 STST段段弓背向上抬高3.3.坏死型改变坏死型改变 病理性病理性Q Q波波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型1.“缺血型缺血型”改变改变（1）心内膜面：）心内膜面：T波对称，直立，高耸（2）心外膜面：）心外膜面：对称性T波倒置相对应导联出现T波改变波改变2.“损伤型”改变 主要表现为ST段偏移，损伤心肌相对应的导联ST段抬高段抬高与T波融合
11、成融合成单向曲线单向曲线。常见的“损伤型”ST段抬高的形态C.上斜型上斜型D.凹面向上型凹面向上型A.平台型平台型E.E.单向曲线型单向曲线型B.弓背型弓背型3.3.“坏死型坏死型”改变改变(1)病理性病理性Q Q波：波：nQ波时间0.04sn大小 同导联R波(2)出现部位：面向坏死区的部位（二）心肌梗死的图形演变及分期（二）心肌梗死的图形演变及分期 心梗的图形演变对诊断具有重要意义，依据这种演变，结合临床资料，可对疾病加以诊断，鉴别诊断，对病情程度以及预后加以判断。分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期分为：超急性期、急性期、近期和陈旧期1.超急性期（超急性损伤期）超急性期（超急性损伤期）梗死
12、梗死数分钟至数小时数分钟至数小时，及时治疗可，及时治疗可避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。避免发展为心肌梗死或使其范围缩小。ECG：n 高大高大T波波 -缺血缺血n ST段斜型抬高段斜型抬高 -损伤损伤n 无无Q波，波，QRS波群振幅增高，轻度增宽波群振幅增高，轻度增宽2.急性期急性期 梗死后梗死后数小时或数日，持续到数周数小时或数日，持续到数周ECG：n 异常异常Q，QS波波 -坏死坏死n ST 段与段与T波融合成单向曲线，呈弓背型抬高波融合成单向曲线，呈弓背型抬高 -损伤损伤n T波直立波直立倒置并加深倒置并加深 -缺血缺血3.近期（亚急性期）近期（亚急性期）梗死后梗死后数周至数月数周至数
13、月ECG：n ST段基本恢复至基线段基本恢复至基线n Q波持续存在波持续存在 -坏死坏死n 倒置倒置T波逐渐变浅波逐渐变浅 -缺血缺血4.陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）急性心肌梗塞后急性心肌梗塞后3-6个月之后或更久个月之后或更久ECG：n ST段回复至基线段回复至基线n T波倒置、低平波倒置、低平n Q波存在波存在心肌梗塞不同时期的演变心肌梗塞不同时期的演变超急性期超急性期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期T波对称高尖对称高尖倒置倒置倒置，变浅倒置，变浅 恢复，多恢复，多直立直立ST段段斜型抬高斜型抬高斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线恢复基线恢复基线病理病理Q波波+心肌梗塞的图形演变及分期
14、心肌梗塞的图形演变及分期（三）心梗的定位诊断（三）心梗的定位诊断 前间壁前间壁：V1、V2、V3 前壁前壁：V3、V4、（、（V5）广泛前壁广泛前壁：V1V5 下壁下壁：II、III、aVF 侧壁侧壁：I、aVL、V5、V6 高侧壁高侧壁：I、aVL 前侧壁前侧壁：V5、V6 后壁后壁：V7、V8、V9 一般根据坏死图形（一般根据坏死图形（异常异常Q波波或或QS波波）出现的出现的导联导联判断判断:心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、前间隔、心尖、下侧壁左回旋支：左回旋支：左室高侧壁、膈面、左房右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁、左室膈面、后间隔、心肌梗死定位诊
15、断心肌梗死定位诊断IIIIIIavR avLavFV1V2V3V4V5V6下壁下壁+广泛前壁广泛前壁+前间壁前间壁+前壁前壁+高侧壁高侧壁+侧壁侧壁+（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断（四）心肌梗死的分类与鉴别诊断 ST段抬高型段抬高型 反映冠状动脉反映冠状动脉纤维素红色血栓纤维素红色血栓性闭塞性闭塞,应采应采用用溶栓溶栓治疗治疗 非非ST段抬高型段抬高型 反映反映以血小板为主的白色血栓以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉造成冠状动脉不完全性闭塞不完全性闭塞,溶栓治疗无益溶栓治疗无益,应采用应采用抗血小板抗血小板治疗治疗 ST抬高组和无抬高组和无ST抬高组都可演变为抬高组都可演变为Q波性或无波性或无
16、Q波性梗死波性梗死 ST段抬高和非段抬高和非ST段抬高心肌梗死干预对策不同：段抬高心肌梗死干预对策不同：不典型心梗产生原因：不典型心梗产生原因：多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互多部位梗死，多支冠脉病变（梗死向量互相抵消）相抵消）梗塞范围弥漫梗塞范围弥漫 梗塞范围局限梗塞范围局限 梗死直径小于梗死直径小于2.02.5cm 梗死厚度不足梗死厚度不足50一般不产生一般不产生Q波，仅引起波，仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等波丢失等 梗塞区位于心电常规导联记录的盲区梗塞区位于心电常规导联记录的盲区(右室右室、基底部、孤立正后壁梗死、基底部、孤立正后壁梗死)可能的广泛前壁非可能的广泛前壁非STST段抬高心梗段抬高心梗 心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断 ST抬高：抬高：早期复极综合征、急性心包炎、早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛变异型心绞痛 异常异常Q波：波：感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及感染、脑血管意外、心脏横位、左室肥大及左束支阻滞、心肌病、心肌炎左束支阻滞、心肌病、心肌炎急性心包炎入院心电图急性心包炎治疗后心电图急性心包炎鉴别诊
