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1、急性心肌梗死 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定义：定义：是是心肌缺血性坏死；在冠状动脉心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生病变的基础上，发生冠状动脉血供急冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。缺血导致心肌坏死。AMI临床表现：临床表现：有持久的胸骨后疼痛、有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高及心电图进行性改变，可发志物增高及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心衰。生心律失常、休克或心衰。病因和发病机制病因和发病机制一、基本
2、病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄，心肌严重缺血。严重狭窄，心肌严重缺血。二、大多数二、大多数AMB是由于不稳定粥样斑块是由于不稳定粥样斑块破溃，出血和管腔内血栓形成，使管破溃，出血和管腔内血栓形成，使管腔闭塞。腔闭塞。斑块破裂、血栓形斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块破裂的斑块二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时l饱餐饱餐l重体
3、力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等休克、脱水、出血、手术或严重心律失常等AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者v冠状动脉病变冠状动脉病变v 1.1.左前降支闭塞：左心室前壁、前间壁、下侧左前降支闭塞：左心室前壁、前间壁、下侧壁、心尖部和二尖瓣前乳头心肌梗死。壁、心尖部和二尖瓣前乳头心肌梗死。v 2.2.左回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左心左回旋支闭塞：左心室高侧壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室结。房梗死，可能累及房室结。v 3.3.右冠状动脉闭塞：左心室膈面、后间隔和右右冠状动脉闭塞：左心室膈面、后
4、间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。心室梗死，并可累及窦房结和房室结。v 4.4.左冠状动脉主干：左心室广泛梗死。左冠状动脉主干：左心室广泛梗死。病病 理理 (冠状动脉冠状动脉+心肌心肌)病理演变病理演变心肌病变：心肌病变：2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合瘢痕愈合分类：分类：STEMI和NSTEMI 血流动力学变化血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致（取决于部位、程度、左心室舒张和收缩功能障碍所致（取决于部位、程度、范围）范围）EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp
5、 Bp、心律失常、心律失常 泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克有心源性休克心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling）：为后续改变。）：为后续改变。心壁变薄、体积增大、形状改变心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。及电活动均有持续不断的影响。病理生理病理生理 先兆：先兆：可有乏力、胸部不适，活动后心悸气急、烦躁、心可有乏力、胸部不适，活动后心悸气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。绞
6、痛等前驱症状。以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效，常烦躁不安，出汗，恐惧，胸闷或有濒死感。常烦躁不安，出汗，恐惧，胸闷或有濒死感。2.全身症状全身症状:发热、心动过速，白细胞增高，发热、心动过速，白细胞增高，ESC增增 快。快。3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性心律失常；房室传导最多见，尤其室性心律失常；房室传导阻滞阻滞 5.低血压和休克低血压和休克:休克约休克约20%,主要
7、为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。为梗死后心脏舒主要是急性左心衰竭。为梗死后心脏舒缩力减弱或不协调所致，缩力减弱或不协调所致，32%48%。严重者可发生肺。严重者可发生肺水肿。水肿。临床表现临床表现 体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音（为反应性纤维性心包炎所致）；心包摩擦音（为反应性纤维性心包炎所致）；收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；收
8、缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调或断裂）；血血 压压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体 征。征。心电图的改变心电图的改变 o1 心室某个区域损伤损伤，面向该区域的导联上ST段抬高段抬高；2 面向梗死梗死区域的导联上出现病理病理性性Q波波；3 面向损伤区域周围心肌缺血区心肌缺血区的导联上出现T波倒置波倒置；急性心肌梗死的心电图演急性心肌梗死的心电图演变变 三、急性心肌梗死的心电三、急性心肌梗死的心电图演变图演变 三、急性心肌梗死的心电三、急性心肌梗死的心电图演变图演变 三、急性心肌
9、梗死的心电三、急性心肌梗死的心电图演变图演变 全过程心电图的定位诊断心电图的定位诊断o I、aVL高侧壁o II、III、aVF下壁o V1V3前间壁o V3V5局限前壁o V1V5广泛前壁o V5V7前侧壁o V7V9正后壁o V3RV5R右室 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 血沉血沉 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 MYO 肌红蛋白肌红蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 TnI/TnT 肌钙蛋白肌钙蛋白I/T 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶肌酸激酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 实验室检查
10、实验室检查心肌损伤的生物标志动态变化1.1.肌红蛋白肌红蛋白：2 2小时内升高；小时内升高；1212小时达到峰值，持小时达到峰值，持续续24-4824-48小时。小时。2.2.CK-MBCK-MB：4 4小时内升高；小时内升高；16-2416-24小时达到峰值，持小时达到峰值，持续续3-43-4天。天。3.3.肌钙蛋白肌钙蛋白I I：3-43-4小时升高；小时升高；11-2411-24小时达到峰值，小时达到峰值，持续持续7-107-10天。天。4.4.肌钙蛋白肌钙蛋白T T：3-43-4小时升高；小时升高；24-4824-48小时达到峰值，小时达到峰值，持续持续10-1410-14天。天。5.
11、5.CK/AST/CK/AST/LDHLDH：均：均6-106-10小时升高；分别小时升高；分别1212小时、小时、2424小时及小时及2-32-3天内达到峰值，分别持续天内达到峰值，分别持续3-43-4天、天、3-63-6天及天及1-21-2周。周。超声心动图超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全乳头肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/血池扫描血池扫描 其他检查其他检查心肌梗死诊断心肌梗死诊断o 典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛o 特征性心电图特征性心电图o 心肌酶心肌
12、酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高 心绞痛心绞痛 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹症急腹症 心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断v（1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心梗死
13、，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。电图动态演变及心肌酶的序列变化。v（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常放射至背、）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。两上肢血压、脉搏不对称。胸部肋、腹部及腰部。两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程及心肌脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程及心肌坏死标志物的增高。可以鉴别。坏死标志物的增高。可以鉴别。v（3）急性肺动脉栓
14、塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难和）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血、呼吸困难和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。但有右休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。但有右心室前负荷急剧增加，心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大，下肢亢进，颈静脉怒张、肝大，下肢水肿等。心电图肺性水肿等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，可以型，可以鉴别。鉴别。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。见放射性稀疏或缺失区。v（4）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、）急腹症：急性胰腺
15、炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。心电图特征性变化。v（5）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，呼）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，呼吸和咳嗽时加重，但疼痛同时伴有发热，早期吸和咳嗽时加重，但疼痛同时伴有发热，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时消失。全身症状不如时消失。全身症状不如MI重，心电图除重，心
16、电图除aVR外，外，其余多数导联其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，段呈弓背向下型抬高，T波倒波倒置，无置，无Q波。波。o 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全o 心脏破裂心脏破裂 1周周，少见，少见 心包填塞心包填塞心室游离壁破裂心室游离壁破裂 室间隔缺损室间隔缺损室间隔破裂室间隔破裂o 栓塞栓塞 起病后起病后1-2周，附壁血栓脱落所致。周，附壁血栓脱落所致。o 心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常o 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺表现为心包炎、胸膜炎、肺炎炎心肌梗死并发症心肌梗死并发症 尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 及时处理心律失常、泵衰竭和并发症及时处理心律失常、泵衰竭和并发症心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则n监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、建立静脉
