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1、经典病例1 付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院；病史特点：1、T:38.7，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急；2、大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr：392mol/L；血常规：WBC：30.09 X 109/L,G：93.4%，PLT:75 X 109/L；3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿 培养均提示有细菌生长；4、既往糖尿病，乳腺癌；5、辅助检查：血常规：WBC：36.2 X 109/L，G：91.7%，RBC:2.65 X 109/L,HB：79g/L,PLT:8 X 109/L；
2、PCT:强阳性，大于2；动脉血气：PH：7.18，PO2:mmHg,BE：-20.5mmol/L;电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L；肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229mol/L；BNP:22800pg/L；凝血功能：FDP：7.5g/ml，D-D：3.1g/ml，肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张诊断：脓毒血症 DIC 多脏器功能不全 酸中毒 泌尿系 感染处理措施：血尿细菌学培养；美罗培南1g.q12h；连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血 小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；效果：5天后神志转清，体温下降；血常规、肾功、凝血功能好转；
3、血培养：大肠埃希菌，超广谱-内酰胺酶阳性菌；10天后神志清，精神明显好转，体温 血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP正常；血尿培养；15天后体温维持在39左右，右下腹压痛明显，伴尿频、尿急、尿痛；热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌素敏感，余均耐药；尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/l,红细胞：209.26/l；措施：停美罗培南（17天），更换氟康唑静脉输液，制霉菌素局部应用；20天后体温仍较高；尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药；措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周 后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；经典病例2 刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，
4、血压降低12小时”为代主诉入院；病史特点：1、小脑出血，锁骨下静脉置管 体温最高38.5 60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊；2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆菌感染；3、查体：血压暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下瘀斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；辅助检查：血常规：WBC：27.4 X 109/L，G：94%，RBC:3.22 X 109/L,HB：98g/L,PLT:2X 109/L；动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5 mmol/L；电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L；肾功：BUN1
5、1.59mmol/L，Cr：128.4mol/L；BNP:27800pg/L；凝血功能：FDP：49.9g/ml，D-D：25.2g/ml；诊断：1、脓毒血症 感染性休克 SIRS DIC；2、泌尿系感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级 极高危组；处理措施：拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养；无创呼吸机辅助呼吸；连续血液净化；美罗培南 1g.q8h抗感染；纠正心衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能 及对症支持治疗；效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体征稳定，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位可见淡黄色分泌物渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多发淤青；血常规：WB
6、C 10.6X 109/L ，PLT:3X 109/L；电解质、肾功基本正常；BNP:1430pg/L；凝血功能：FDP：19g/ml，D-D：11.2g/ml；痰培养示少量 革兰氏阴性菌感染；措施：继续抗感染及对症支持治疗；10天后，神志清，体温反复升高，最高达40，伴有寒战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味；右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外；胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能；胸部CT提示右侧锁骨下软组织感染，右侧头臂静脉栓子形成；
7、右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷伯杆菌感染：仅对阿米卡星敏感，余均耐药；血培养（需氧及厌氧）提示：肺炎克雷伯杆菌感染，仅对 阿米卡星敏感，余均耐药；血常规示：HB：66g/L,PLT:61X 109/L；凝血功能：FDP：7.6g/ml，D-D：4.0g/ml；电解质、肝肾功及心肌酶正常；措施：更换美罗培南为阿米卡星治疗；1周后，体温正常，血尿常规、各脏器功能及血 培养均正常；停阿米卡星1周后，转康复科继续治疗；追踪患者病情，未再出现发热症状；3个月后离院。经典病例3缑某，男，29岁，以“发热、胸闷4天，加重伴意识障碍、黄疸8小时”为代主诉入院；病史特点：1、低热、伴有腹痛、尿频、尿急
8、 恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、气喘、心悸 意识障碍、血压下降、黄疸、咯血；2、脊髓栓剂综合征，下肢活动障碍，排尿困难；3、查体：意识模糊，皮肤黄染；血压下降，心率：130次/分；氧分压：52mmHg，两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音；腹胀，胃管内可引流出血性胃内容物；全身可见多发皮肤瘀斑；4、辅助检查：血常规：WBC：21.8 X 109/L，G：85%，PLT:9X 109/L；肾功：BUN38.63mmol/L，Cr：406mol/L；肝功能：白蛋白25.9 g/L，总胆红素：195.9mmol/L，结合胆红素：163.2mmol/L，未结合胆红素21.0mmol/L，谷丙转氨酶：53U/L；BN
9、P:79200pg/L；凝血功能：凝血酶时间：46.8sec,FDP：8.8g/ml，D-D：2.4g/ml；尿常规：白细胞100U/L，红细胞250 U/L，余正常；诊断：脓毒血症 泌尿系感染 MODS DIC；处理措施：血培养、尿培养及痰培养；美罗培南1g.q8h；连续床旁血液净化；无创呼吸机辅助呼吸；输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症 支持治疗；效果：1天后患者神志清，胸闷基本缓解，胃管内无血 性物质流出；血常规：WBC：18.9X 109/L，G：76%，PLT:4X 109/L,肾功：BUN23.51mmol/L，Cr：246.5mol/L；BNP:50000pg/L；3天后一般
10、情况好转，进食，尿量正常，氧饱和度：90%，两肺未闻及干湿啰音；血常规：WBC14.1X 109/L，HB：72g/L,PLT:55X 109/L,肾功：BUN9.28mmol/L，Cr：99.8mol/L；凝血功能：FDP：3.2g/ml，D-D：1.4g/ml；1周后血压平稳，无不适症状；血常规、凝血功能、肝功能正常；肾功：BUN16.55mmol/L，Cr：103.9mol/L；停美罗培南（8天）；降阶梯治疗为头孢他啶抗感染治疗；两周后离院。病例1应用美罗培南时间长，出现真菌及屎肠球菌感染；据药敏更换抗真菌药物及利奈唑胺治疗，总体时间长；病例2为医源性感染，因局部感染存在，前期治疗效果差
11、，局部切开引流后并给予敏感抗生素1周，患者症状明显控制；病例3规范应用降阶梯抗生素治疗方案，结合血液净化、加强对症支持治疗，预后好，缩短治疗时间；抗生素选择体会争分夺秒抢时间争分夺秒抢时间依据患者具体情况确定合理的给药方法依据患者具体情况确定合理的给药方法疗效评估疗效评估尽可能降价治疗尽可能降价治疗尽可能缩短疗程尽可能缩短疗程治疗无反应时的考虑治疗无反应时的考虑第一时间对抗感染采集标本采集标本包括必要时侵入性步骤包括必要时侵入性步骤迅速检测迅速检测有条件时，革兰氏染色！有条件时，革兰氏染色！开始给予足够广谱的抗生素开始给予足够广谱的抗生素（1 1小时内？）小时内？）Tillou A et al
12、,Am Surg2004;70:841-4Tillou A et al,Am Surg2004;70:841-4 起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）对患者可能病原菌的广覆盖起始的及时性 起始适当治疗的延误未能覆盖致病责任菌 不充分治疗Inadequate Therapy 使用最少数目的抗生素来经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌正确的给药途径：静脉正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量正确的给药间隔正确的停药时间 正确的给药方法抗生素选择原则对病原体耐药性、敏感性对病原体耐药性、敏感性靶部位的药物有效浓度靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度大剂量下
13、重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂最好选用强效杀菌剂一般可根据有关指南来选择多重耐药菌感染抗生素的选择“准确”就是最好的“重拳”尽早经验性覆盖重视个体化方案根据临床转归及时目标性治疗关注群体化耐药判别实验室意义抗菌治疗后评价和处理 初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1、治疗有效：体温下降，临床症状缓解，白细胞恢复，相关影像学情况改善；有效者：仍维持原有治疗（不一定考虑细菌学检查结果如何）；2、治疗无效：初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化。尽可能降价治疗“降价治疗”目的：此理论立足于在短暂的治疗窗内迅速彻底的杀灭高危致病菌，防止诱导耐药，缩短病程、促进临床康复；不仅要
14、根据药敏结果选择窄谱抗生素，也要有效控制治疗疗程。降阶梯治疗三部曲起始适当的广谱抗生素进行重拳猛击根据临床疗效和微生物检查结果进行再评价根据评价加过调整抗感染方案，降级换用窄谱抗生素降阶梯治疗策略降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)3050102040Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218升阶梯与病死率IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天；铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；抗生素治疗时间小结1.没有任何一种抗生素的治疗方案更为优越；2.需要详细了解病史、体征，早期可经验选用广谱且 强有力抗生素治疗；3.及早行细菌学检查，据药敏选择抗生素治疗；4.遵循降阶梯治疗三部曲。
