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1、 急诊腹痛的诊治思路急诊腹痛的诊治思路急性腹痛急性腹痛阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛网膜网膜回肠炎回肠炎-中上腹中上腹/脐周脐周胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放射胰腺炎胰腺炎左腰部放射左腰部放射 肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射4123是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急腹症”。牵涉痛（内脏牵涉痛）牵涉痛（内脏牵涉痛）内脏的病变引起与该内脏有一定距离，内脏的病变引起与该内脏有一定距离，体表区域产生感觉过敏或疼痛。体表区域产生感觉过敏或疼痛。腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持
2、续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻多为疼痛剧烈、持续血管梗阻多为疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位腹痛的神经传导通路腹痛示意图腹痛示意图 常见急性腹痛的特点常见急性腹痛的特点阑尾炎阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态需动态
3、观察观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。阑尾炎阑尾炎CT表现表现肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，
4、右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸疸。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。胆道蛔虫症胆道蛔虫症 蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，如高热、腹泻、饥饿、胃酸度降低、饮食不节、驱虫不当、手术刺激等，均可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。窜入胆道者80在胆管内，可为1100余条。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现
5、胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。急性胰腺炎急性胰腺炎暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。转移性浊音可阳性（出血坏死）。临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀
6、并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症急腹症，并具备下列，并具备下列4项项中之中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。项者即可诊断为重症急性胰腺炎。血、尿淀粉酶增高（血、尿淀粉酶增高（128或或256温氏单位或温氏单位或500苏氏单位）或突然下苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。血性腹水，其中淀粉酶增高；（降到正常值，但病情恶化。血性腹水，其中淀粉酶增高；（1500苏苏氏单位）。难复性休克（扩容后休克不好转）。氏单位）。难复性休克（扩容后休克不好转）。B超或超或CT检查显示检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。胰腺肿大，质不均
7、，胰外有浸润。胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失，肠鸣音消失。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。异位妊娠破裂异位妊娠破裂见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展
8、至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克失血性休克征。征。心绞痛、心肌梗死不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。和心肌酶可帮助诊断。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，
9、发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。克征象而血压不降者。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证实。化验检查证实。糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后症状消逝糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后症状消逝。外科腹痛则外科腹痛则症状继续存在。症状继续存在。肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕性阵发加剧早期拒按，晚期
10、有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音()可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭。肾、输尿管结石肾、输尿管结石发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发
11、剧烈绞痛，向外发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。吐、尿频、尿急，一般不发热。缺血性肠病缺血性肠病老年人有动脉硬化病史，吃饭后老年人有动脉硬化病史，吃饭后12小时出现腹痛。小时出现腹痛。肠梗阻肠梗阻1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。5.休克：机械性肠
12、梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻高位小肠梗阻-空肠梗阻低位小肠梗阻-回肠梗阻结肠梗阻。肠套叠肠套叠 胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。肠扭转肠扭转 肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是
13、因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。运动常是肠扭转的诱发因素。急性右心衰急性右心衰肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。痛可很重，似急性胆囊炎。基础治疗基础治疗一、控制饮食与胃肠减压：禁食、禁水、胃肠减压。二、纠正水电解
14、质紊乱和酸碱失衡。三、应用抗生素控制感染。四、对症治疗：吸氧，保肝。镇静、止痛治疗镇静、止痛治疗诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。654-2、阿托品、阿托品【适 应 症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。【用法用量】654-2 成人每次1020mg，小儿每次0.10.2mg/kg，阿托品成人0.5 1mg，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在13小时内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。【
15、禁 忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏相似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好。杜冷丁、吗啡杜冷丁、吗啡在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗啡常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，镇痛作用维持4-6hr。不良反应和并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作用于-受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的1/10，肌肉注射后10min起效，维持2-4hr。对平滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注射，因为其对局部组织的刺激性较强。黄体酮作用舒缓，所以针对绞痛绞痛急性发作止痛效果慢。辅助其他止痛药治疗效果好。经验：杜冷丁杜冷丁+黄体酮+654-2。
