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1、第五篇 泌尿系统疾病 第五章慢性肾衰竭定义：概 述肾功能不全代偿期(肾储备能力下降期):Ccr70-50ml/min肾功能不全失代偿期(氮质血症期):Ccr50-25ml/min肾衰竭期:Ccr25-10ml/min尿毒症期 Ccr10ml/minCcr=(140-年龄)*体重(Kg)/72*Scr(mg/dl)Ccr=女性:结果*0.8525 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期常见病因病因与发病机制病因病因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能失代偿肾功能衰竭肾功能衰竭 发病机制1.健存肾单位
2、日益减少高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因 肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)某因子某因子(PTH)发病机制2.矫枉失衡 临床表现（1）高血压 （2）心力衰竭（3）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（4）动脉粥样硬化（5）呼吸系统症状二、心血管和肺症状正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现 EPO生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成 RBC破坏加速 贫血发生的机制：2.出血倾向 表现为皮肤淤斑、鼻出血、
3、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等 WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染3.白细胞异常 早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 五食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差七为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：纤维性骨炎 肾性软化症(
4、小儿为肾性佝偻病)骨质疏松症 肾性骨硬化症八 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏体温过低 碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）十 1.原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2.尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 一 晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等诊 断二鉴别诊断急性肾衰竭原发于各系统疾病的症状尿毒症性昏迷的鉴别治 疗 一、治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、
5、延缓慢性肾衰竭的发展 应在慢肾衰的早期进行1、饮食治疗 GFR20m1min每日可加5g GFR5m1min每日用约20g 优质蛋白（2 2）高热量摄入）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需125.6kJkg(30kcalkg)，富含维生素B、和叶酸，多食用植物油和食糖钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入:尿量每日超过1L，无需限制钾低磷饮食，每日不超过600mg饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入2、必需氨基酸的应用 3、控制全身性和(或)肾小球内高压力 4、其他与一般高血脂者相同，但如发生痛风，可用别嘌呤醇大黄
6、蒲公英黄芪 水肿者应限制盐和水的摄入 速尿mg，每日三次 已透析者加强超滤和限制钠水摄入三、并发症的治疗高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙20ml 稀释 缓慢IV 5NaHCO3 100ml IV（5分钟完）50葡萄糖50l00ml+胰岛素612U iv drip 透析 轻度酸中毒口服碳酸氢钠g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L限磷饮食 口服肠道磷结合药 骨化三醇（1）高血压（）（2）尿毒症心包炎：（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析、心血管和肺并发症小量多次输新鲜血（）、感染应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据GFR调整、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状四、替代治疗思考题1.阐述慢性肾功能不全的分期标准。2.慢性肾功能不全的临床表现是什么？3.慢性肾功能不全诊断依据是什么？4.阐述慢性肾功能不全的治疗原则。
