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1、支架内血栓支架内血栓河南科技大学第一附属医院认识认识 重视重视病例介绍病例介绍宋某，女，宋某，女，6666岁，岁，1212天前，患者活动中出天前，患者活动中出现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解，现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解，1212天天来胸骨后闷痛间断发作来胸骨后闷痛间断发作u心电图心电图:I:I、AVLAVL、VI-V4 TVI-V4 T波倒置波倒置u心脏彩超：左室节段性运动幅度异常心脏彩超：左室节段性运动幅度异常u冠脉造影：冠脉造影：LADLAD、LAXLAX双支血管近中段有长短狭窄双支血管近中段有长短狭窄LAXLAD冠脉造影冠脉造影 冠脉造影冠脉造影冠脉造影冠脉造影 依据病史、心电
2、图改变、造影及依据病史、心电图改变、造影及IVUSIVUS结果，结果，行急诊行急诊PCIPCI术术，同时干预双支血管。，同时干预双支血管。术后术后1 1天，护士进行晨间护理时，发现患者天，护士进行晨间护理时，发现患者突然出现胸闷、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班突然出现胸闷、胸痛，大汗淋漓，立即告知值班医生，给予硝酸甘油应用不缓解，心电图医生，给予硝酸甘油应用不缓解，心电图示示V1-V5 ST段抬高约段抬高约0.10.3mV，怀疑急性支架内血，怀疑急性支架内血栓，再次急诊栓，再次急诊PCIPCI术。术。PCIPCIPCIPCIPCIPCIPCIPCIPCIPCIPCIPCI考虑考虑急性支架内血栓急
3、性支架内血栓，复查，复查SCASCAl 造影证实：造影证实：LADLAD支架支架内血栓形成，内血栓形成，LCXLCX支架支架内无血栓影，血流通内无血栓影，血流通畅。畅。再次再次PCIPCIPTCAPTCA及冠脉内替罗非班应用后造影及冠脉内替罗非班应用后造影内容内容l支架内血栓的支架内血栓的定义定义l支架内血栓的临床表现支架内血栓的临床表现l支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理l支架内血栓的支架内血栓的影响因素影响因素l如何早期如何早期发现发现支架内血栓？支架内血栓？l如何如何预防预防支架内血栓？支架内血栓？指经皮冠脉介入（指经皮冠脉介入（PCI）治疗术后，由于各种）治疗术后，由于各种因素的
4、综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等一系列并发症。它是一系列并发症。它是PCIPCI术后最严重的并发症之一术后最严重的并发症之一。研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，。研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及病死率明显升高。其再次住院率及病死率明显升高。支架内血栓形成支架内血栓形成-定义定义支架内血栓的分期支架内血栓的分期1 month1 year急性急性1天天1个月个
5、月1天天-1个月个月早期血栓早期血栓 1 个月个月晚晚期血栓晚晚期血栓 1年年发生率发生率15.8%发生率发生率0.6%发生率发生率0.5-18%支架内血栓可发生于术后任何时间！明确的明确的DefiniteDefinite很可能的很可能的ProbableProbable可能的可能的PossiblePossibleu症状症状uECGECGu标志物标志物PCIPCI术后术后3030天不明原因死亡天不明原因死亡心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死猝死猝死l冠脉造冠脉造l尸检尸检未经冠脉造影未经冠脉造影 未经尸检未经尸检支架内血栓的分类支架内血栓的分类支架内血栓的临床表现支架内血栓的临床表现 表现同急性闭
6、塞，可从无症状至心表现同急性闭塞，可从无症状至心 脏性猝死，大多数表现为脏性猝死，大多数表现为STST段抬高或不段抬高或不 抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳 定心绞痛。定心绞痛。临床表现临床表现-先兆先兆l发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；l心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显；间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显；l心电图示：心电图示：STST段一时性明显抬高或压低，段一时性明
7、显抬高或压低，T T波倒置或增高，不稳定心绞痛的特征。波倒置或增高，不稳定心绞痛的特征。临床表现临床表现-症状症状l疼痛疼痛：最早、最突出伴濒死感最早、最突出伴濒死感l全身症状：全身症状：发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快l胃肠道症状胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀、肠胀气恶心、呕吐、上腹胀、肠胀气l心律失常：心律失常：以室性心律失常最多（前壁）；室颤是以室性心律失常最多（前壁）；室颤是AMIAMI早期的主要死因早期的主要死因l低血压和休克：低血压和休克：心源性休克心源性休克l心力衰竭：心力衰竭：以左心衰为主，右室心梗时出现右心衰以左心衰为主，右室心梗时出现
8、右心衰临床表现临床表现-体征体征l心率增快或减慢心率增快或减慢l心律不齐心律不齐l心尖部第一心音减弱，第三、第四心音心尖部第一心音减弱，第三、第四心音奔马律奔马律l心包摩擦音心包摩擦音l心前区收缩期杂音心前区收缩期杂音l血压下降血压下降支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理l冠脉造影：即刻进入导管室，将导引钢丝通过血栓病变，冠脉造影：即刻进入导管室，将导引钢丝通过血栓病变，争取恢复血流。争取恢复血流。l多体位投照排除夹层，如果经造影确认血栓可能与支架近多体位投照排除夹层，如果经造影确认血栓可能与支架近或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可再次置入或远端内膜夹层、支架未完全覆盖病变有关，可
9、再次置入支架。支架。l如果条件允许可应用血小板如果条件允许可应用血小板GPb/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。l加强抗凝。加强抗凝。支架内血栓形成的处理支架内血栓形成的处理l血栓抽吸术：较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置吸血栓抽吸术：较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸出较大血栓。栓导管，抽吸出较大血栓。l溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物。，可以予以溶栓药物。l冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）。冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）。l再次再次PTCA：软导丝，扩张至残余狭窄软导丝，扩张至残余狭窄20
10、20，且无充盈缺，且无充盈缺损。损。lCABG最后的选择最后的选择。支架内血栓形成支架内血栓形成病变特征病变特征分叉病变多支病变支架内再狭窄操作技术操作技术使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush 技术患者患者糖尿病、高血脂症、左室射血分数过早停用双联抗血小板治疗无法耐受抗血小板药物 支架支架 血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏或 产生局部炎症反应多聚体变性支架材料与设计病变特点病变特点-分叉病变分叉病变分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！接受介入治疗患者常合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，使血液处于高凝状态；术后液体入量不足、血液粘度增高。左室
11、射血分数降低导致冠状动脉血流不畅。过早停用抗血小板药物患者因素患者因素过早停用抗血小板药物是支架过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子血栓最强的独立预测因子支架血栓发生率（支架血栓发生率（%）支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数Iakovou I,et al.JAMA,2005,293:2126-2130.DES植入后支架血栓的独立预测因子支架植入后随访支架植入后随访9个月个月总体支架血栓发生率总体支架血栓发生率=1.3%=1.3%（P=0.09P=0.09，N=2229N=22
12、29）用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色?Cheneau,et al.Circulation 2003;108;43-47在这个研究显示在这个研究显示(N=7484),78%(N=7484),78%的支架的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关全扩张有关 !支架因素支架因素贴壁不良贴壁不良支架因素支架因素支架的结构支架的结构123支架因素支架因素-DES影响内皮愈合影响内皮愈合女性，71岁，成功药物支架植入术后16个月死于脑卒
13、中图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样图3 内皮细胞间连接不良,箭头所指为血小板聚集Circulation.2003;107:1340-1341实验室检查实验室检查CKMBCKMBTNITNI观察症状：观察症状：胸痛、猝死胸痛、猝死晕厥晕厥消化道不适消化道不适不明原因血流不明原因血流 动力学异常动力学异常心电图监测心电图监测动态改变动态改变如何早期发现？如何早期发现？-预见性护理预见性护理预见性护理密切观察预见性护理密切观察严密观察症状或主诉严密观察症状或主诉经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适；经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适
14、；若患者出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图、抽急查若患者出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图、抽急查血心肌酶等血心肌酶等。预见性护理密切观察预见性护理密切观察严密心电监护严密心电监护严密监测心电图的动态变化，注意有无严密监测心电图的动态变化，注意有无STST段的压低或抬高段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度。，以便随时了解心肌缺血的发生和程度。对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间。当延长监护时间。抗凝药物的护理抗凝药物的护理遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非
15、班药物静脉泵入脉泵入 告知患者长期坚持口服硫酸氯吡格雷等抗凝药物告知患者长期坚持口服硫酸氯吡格雷等抗凝药物 住院期间做到住院期间做到“发药到人、送药到手、服药到口发药到人、送药到手、服药到口”注意：注意：PTPT指标、出血倾向。指标、出血倾向。预见性护理预见性护理其他护理其他护理l心理护理心理护理l判断及时、准确判断及时、准确l术后准确了解患者病变部位及支架植入情况术后准确了解患者病变部位及支架植入情况l对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PC
16、IPCI、有效开通冠状动脉、有效开通冠状动脉预见性护理预见性护理l对复杂病变进行充分的预扩张对复杂病变进行充分的预扩张l支架的大小应与参照血管的直径尽量接近支架的大小应与参照血管的直径尽量接近l支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要后扩张，对复杂的病变尤其需要l对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐指导手术手术支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防-技术因素技术因素l因经济或外科手术因经济或外科手术放弃置入放弃置入DESDESl加强健康教育，提高患者依从性，严格遵加强健康教育，提高患者依从性，严格遵照医嘱口服双联抗血小板药物。照医嘱口服双联抗血小板药物。l对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间。支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防-患者因素患者因素支架内血栓形成的预防支架内血栓形成的预防-双联抗血小板双联抗血小板l正确使用抗凝、抗血小板药物对预防支架内血栓正确使用抗凝、抗血小板药物对预防支架内血栓形成具有非常重要的意义。形成具有非常重要的意义。
