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1、医疗风险防范管理办法为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险，提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力，保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规，结合医院实际，制定本办法。一、医疗风险识别与监测范围（一）临床1.推诿、延误救治；2 .未按规定知情告知，谈话签字不规范；3 .重点病人管理不到位；4 .入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人；5 .院内急会诊未按时到达；6 .超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案；7 .各种医疗意外；8 .非计划再次手术；9 .重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批；10 .病人身份识别错误或手术部门、方式错误;11 .麻醉、护理、手术和
2、各种有创诊疗的严重并发症；12 .使用药品、剂量、剂型、浓度错误；13 .急救药品、设备不能及时到位或失效；14 .无执业资格独立从事一切诊疗活动。（二）医院感染1 .重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）;2 .多重或耐药菌株感染；3 .消毒、隔离、预防违规。（三）医技部门1 .“危急值（像）范围”检查结果；2 .医学标本错误、缺失，不能正常检测；3 .医用试剂或材料不合格，保管不当。（四）药剂1 .处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法、禁忌证等）错误，调剂差错；2 .严重的药物不良反应；3 .药物存放不当，有效期已过。（五）仪器、设备、器械1 .医疗仪器、设备运转异常；2 .医用器械使用不正
3、确；3 .医用耗材、内置物不合格。（六）医患矛盾1 .医疗损害争议；2 .医疗质量投诉、医疗纠纷；3 .患者满意率明显下降；4 .患者占床不出院，高额医疗费拖欠。（七）后期保障1.供电、供气、供水故障；5 .防滑跌未禁止或未采取措施；6 .应急逃生通道不畅或设施失效；7 .其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估（一）风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监察，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况，应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话，即时报告相关职能部门或/和分管领导，夜间、节假日先报告医院总值班，总
4、值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好信息记录整理，必要时上报主管领导。（二）风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析，对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估，首先调查核实其真实性或者了解出新的事实，再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源，严重的或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。三、风险处理及时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节，直接影响风险控制的作用和成效,发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责，有关规章制度和规定，确定处理方式，并及时作出有效的干预
5、和防范措施，具体处理程序如下：（一）临床类风险涉及门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取积极的干预措施；按首长负责制等相关制度和规定调处；组织积极有效救治，尽量减少风险给病人带来的损害；加强病人管理,尽可能弥补相应手续和告知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。（二）医院感染风险各临床科室及消毒供应室，将发生的院感风险，立即上报院感科，院感管理部门迅速查明原因，采取消毒、隔离、防护等措施，督促临床科室及时调整抗菌药物使用，全力救治病人，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。（三）医技
6、部门风险各医技科室检出危急值（像）立即通知有关医师或科室，并进行必要的复检核实，相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因，尽力纠正，有关科室按“质控”予以考核。（四）药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应，马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒，上报临床药学室，并按药物不良反应报告与处置规定处理；药房调剂人员，发现处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生核对、纠正；药品逾期或保存不当，药剂科立即撤柜、清理，按“质控”标准考核。（五）仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科报告，造成医疗影
7、响同时报告医务科或护理部，设备科立即查明原因,安排检修或更换，根据不同后果按质量考核标准处理。（六）医患矛盾全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长报告，科室设法安抚患方情绪，通过电话或院网上报医患关系协调办公室，医患办根据事态及时到达科室，了解缘由，分析，尽量控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按医疗安全管理办法考核处理；病人满意度明显下降，由院综合办负责查处。（七）后勤保障风险各科室发生后勤保障问题，及时通知有关部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果报告总务科，并采取措施，制止事态发展,减少损失。按医院规定考核处理。四、医疗风险预防医疗风险重在预
8、防，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监测和报告，一旦出现及时采取有效的控制措施，平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险建立各项规章制度。（二）切实做好“重点病人”管理与沟通。（三）严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创伤、急性心肌梗死、脑卒中”等，重点病种的抢救“绿色通道二（四）严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。（五）加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。（六）实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。（七）严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。（八）切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）遵循药物使用原则，安全、合理用药。（十）各诊疗环节认真做好核查。（十一）各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态，随时可投入使用，特殊抢救设备，需要时服从医务科、护理部统一调配。（十二）全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。
