医疗风险防范管理办法.docx

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1、医疗风险防范管理办法为了及时有效地识别、分析、评估、处理和监控医疗风险,提高医务人员对医疗风险的防范意识和能力,保障医疗安全。依据相关卫生管理法律法规,结合医院实际,制定本办法。一、医疗风险识别与监测范围(一)临床1.推诿、延误救治;2 .未按规定知情告知,谈话签字不规范;3 .重点病人管理不到位;4 .入院一周内仍诊断不清,病情疑难由外院转入的病人;5 .院内急会诊未按时到达;6 .超权限、开展诊疗或擅自改变集体讨论诊疗方案;7 .各种医疗意外;8 .非计划再次手术;9 .重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批;10 .病人身份识别错误或手术部门、方式错误;11 .麻醉、护理、手术和

2、各种有创诊疗的严重并发症;12 .使用药品、剂量、剂型、浓度错误;13 .急救药品、设备不能及时到位或失效;14 .无执业资格独立从事一切诊疗活动。(二)医院感染1 .重大、特殊的医院感染(传染病院内扩散);2 .多重或耐药菌株感染;3 .消毒、隔离、预防违规。(三)医技部门1 .“危急值(像)范围”检查结果;2 .医学标本错误、缺失,不能正常检测;3 .医用试剂或材料不合格,保管不当。(四)药剂1 .处方、医嘱(剂量、剂型、浓度、用法、禁忌证等)错误,调剂差错;2 .严重的药物不良反应;3 .药物存放不当,有效期已过。(五)仪器、设备、器械1 .医疗仪器、设备运转异常;2 .医用器械使用不正

3、确;3 .医用耗材、内置物不合格。(六)医患矛盾1 .医疗损害争议;2 .医疗质量投诉、医疗纠纷;3 .患者满意率明显下降;4 .患者占床不出院,高额医疗费拖欠。(七)后期保障1.供电、供气、供水故障;5 .防滑跌未禁止或未采取措施;6 .应急逃生通道不畅或设施失效;7 .其它不良事件。二、医疗风险报告与分析评估(一)风险报告医疗风险信息来源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险因素监察,院领导查房等方面。各科室、各岗位对发现存在的医疗风险情况,应通过局域网“医疗不良事件报告”系统或电话,即时报告相关职能部门或/和分管领导,夜间、节假日先报告医院总值班,总

4、值班根据情况与相应部门联系。有关部门酌情深入科室或现场调查、核实或应急处置,并做好信息记录整理,必要时上报主管领导。(二)风险分析评估各科室、各职能部门应按照有关的规章制度、规范、标准和规定进行医疗风险信息综合分析,对上报或检查掌握的医疗风险资料进行评估,首先调查核实其真实性或者了解出新的事实,再根据事实分析出现医疗风险的性质和根源,严重的或带有共性问题,提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。三、风险处理及时适当的干预与处理是医疗风险防范管理的重要环节,直接影响风险控制的作用和成效,发生风险的当事人、科室和职能部门应根据岗位职责,有关规章制度和规定,确定处理方式,并及时作出有效的干预

5、和防范措施,具体处理程序如下:(一)临床类风险涉及门诊和临床各科室,科主任、护士长及时掌握情况,当事人或科室要及时向医务科、护理部上报,并采取积极的干预措施;按首长负责制等相关制度和规定调处;组织积极有效救治,尽量减少风险给病人带来的损害;加强病人管理,尽可能弥补相应手续和告知;及时调整补充药、械,并按要求正确使用等。职能部门按“医疗质量控制实施方案”标准予以考核处理。(二)医院感染风险各临床科室及消毒供应室,将发生的院感风险,立即上报院感科,院感管理部门迅速查明原因,采取消毒、隔离、防护等措施,督促临床科室及时调整抗菌药物使用,全力救治病人,纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。(三)医技

6、部门风险各医技科室检出危急值(像)立即通知有关医师或科室,并进行必要的复检核实,相关临床科室即刻采取或调整治疗措施。医务科按危急值报告制度考核。标本缺失、试剂缺陷上报医务科后立即查明原因,尽力纠正,有关科室按“质控”予以考核。(四)药剂风险临床医生、护士或科室发现严重药物不良反应,马上予以相应处置、封存残药或包装瓶盒,上报临床药学室,并按药物不良反应报告与处置规定处理;药房调剂人员,发现处方、医嘱错误,先不发药,并通知医生核对、纠正;药品逾期或保存不当,药剂科立即撤柜、清理,按“质控”标准考核。(五)仪器、设备、耗材医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求,向设备科报告,造成医疗影

7、响同时报告医务科或护理部,设备科立即查明原因,安排检修或更换,根据不同后果按质量考核标准处理。(六)医患矛盾全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷,当事人应马上向科主任或护士长报告,科室设法安抚患方情绪,通过电话或院网上报医患关系协调办公室,医患办根据事态及时到达科室,了解缘由,分析,尽量控制事态发展,做好投诉接待处理工作,对当事人和科室按医疗安全管理办法考核处理;病人满意度明显下降,由院综合办负责查处。(七)后勤保障风险各科室发生后勤保障问题,及时通知有关部门、值班人员到场,检修排除故障,如造成不良后果报告总务科,并采取措施,制止事态发展,减少损失。按医院规定考核处理。四、医疗风险预防医疗风险重在预

8、防,全院职工必须树立医疗风险防范意识,自觉参与风险监测和报告,一旦出现及时采取有效的控制措施,平时工作中应严格执行相关卫生管理法规和制度,总体要求:(一)临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全,防范医疗风险建立各项规章制度。(二)切实做好“重点病人”管理与沟通。(三)严格执行首诊负责制,严禁推诿病人,做好“严重创伤、急性心肌梗死、脑卒中”等,重点病种的抢救“绿色通道二(四)严格医务人员资格准入,特殊岗位持证上岗。(五)加强围手术期管理,认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核查制度。(六)实施临床路径的单病种质控,执行临床诊疗常规和技术准备,规范医务人员诊疗行为。(七)严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。(八)切实保障患者的权益,做好知情同意告知工作。(九)遵循药物使用原则,安全、合理用药。(十)各诊疗环节认真做好核查。(十一)各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态,随时可投入使用,特殊抢救设备,需要时服从医务科、护理部统一调配。(十二)全院各科室及医务人员应竭尽全力相互配合、共同协作,积极应对医疗风险,保障病人安全。

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