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领取养老金资格协助认证表（年度）编号*发出认证请求的企业、单位或所在地社会保险经办机构联系方式（请求协助认证的企业、单位或所在地社会保险经办机构填写）单位联系电话：传真：行政区划代码：地址：认证校验码：邮政编码：联系人：离退休（职）人员基本情况：（离退休（职）人员本人填写）办理退休时所属企业、单位名称：姓名：性别：出生年月：身份证号码：健康状况：户口所在地地址：现居住地址：行政区划代码：邮政编码：联系电话：委托联系人联系人电话：联系人地址：邮政编码：离退休（职）人员领取养老金资格协助认证情况：（协助认证机构填写）粘贴身份证复印件处:协助认证情况（协助认证机构填写）：协助认证情况（协助认证机构填写）退休人员状况：健康口一般口病重口不能自理口协助认证机构（加盖骑缝公章）年月日负责人：联系电话：经办人：
