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1、四川师范大学家庭经济困难学生认定申请表基本情况学号学院班级姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型建档立卡贫困家庭学生：口是口否：最低生活保障家庭学生I口是口否；特困供养学生：口是口否；孤残学生I口是口否；烈士子女：口是口否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：。家庭成员失业情况：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭欠债情况：.其他情况：（.个人承诺承诺内容：学
2、生本人（或监护人）签字注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。2.学校、学院、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料其实，如有虚假，愿承担相应责任J调查信息（一）学校情况伙食费：元/月学生基本情况生源地：口城镇/农村住宿费：元/年家庭资助：元/年助学贷款：元/年学杂费：人/年学校资助：元/年亲戚资助：元/年同班同学消费：元/月社会资助：元/年其它资助：元/年调查信息（二）项目一、家庭基本情况（权重30）是否L高中以上（含高中）学生人数是/否2人；人数_名，学习费用合计元/年+1202.住房情况：目前所住房屋租赁（是）/自有（否），租金
3、元/月.备注住房环境是/否较差，属于砖瓦/平房/楼房/M他人均住房面积是/否2011住房建成是/否20年备注年+2+2+20003.财产情况：大件电器是/否齐全（电视机、洗衣机、冰箱、其他）是/否有机动车（如摩托车），备注00+3+34.赡养老人（年龄265岁）是/否22人，人数_人，独自/共同赡养+305.家庭成员（直系）是/否有重大疾病，最近（半年）支出大额（10000）是在_月前，金额元+60备注6.家庭成员（直系）是/否有长期（1年）且正在治疗。人，备注+607.家庭成员（直系）是/否有1人以上（含1人）有残疾，部分/全部丧失劳动能力。备注：+608.家庭近期（半年）是/否遭受重大（损
4、失100OO）变故（受灾），备注+609.申请人为孤儿，口无监护人或口监护人无固定收入，备注+60说明：所有因子得分相加即为本项目总分，总分最高不超过30分本项目合计项目二、家庭财务状况（权重40）是否1.家庭纯年人均收入：X=元=家庭收入元/家庭总人口_人，Y=3000元（备注：Y=学校所在地最低生活标准，每年由学校制定）i粉(届吃诲)：XY(40);YX3Y(32);3Y5Y(0)+40/+32/+24/02.家庭负债总额是/否10000,负债时间,还款计划+1003.家庭是/否有不属于日常生活（衣食住行）经常性（500/月）非正常支出（如药费），备注+1004.学杂费（学校收取费用合计）
5、是/否8OO0元/年，备注+150说明：所有因子得分相加即为本项目总分，总分最高不超过40分本项目合计项目三、学生本人情况（权重30）是否L学生是/否来自贫困地区省市，是否属陕西、四川、云南、贵州、广西、甘肃、青海、宁夏、西藏、新疆、内蒙古、重庆等十二个省、自治区和直辖市。+1002.学生是/否孤JL,备注+2503.学生囿否单亲，备注+2004.学生是/否有重大疾病，患病时间备注+2005.学生是/否长期（1年）患病且正在治疗，备注+2006.学生是/否有残疾，备注+2007.学生是/否有接受其他资助，备注0+1/0说明：所有因子得分相加即为本项目总分，总分最高不超过30分本项目合计签名栏（
6、受访人身份为：学生本人/邻居/亲属/当地村干部/同学/辅导员/教师等）受访人身份受访人电话签名受访人身份受访人电话签名受访人身份受访人电话签名核查评分三项总分：熠减幅度%最终得分增减理由：请在符合申请人情况的条目前打口1.农村居民家庭年人均纯收入低于国家扶贫标准；城镇居民家庭人均收入低于当地居民最低生活保障标准；口2.学生家庭主要成员或本人有一人或以上长期患病并仍在接受治疗，丧失劳动能力，无其他经济来源，且近期有大额医疗费用支出证明；口3.学生家庭主要成员或本人有一人或以上身患残疾，持有民政部门颁发的残疾证，丧失劳动能力，无其他经济来源；口4.家庭有两名或以上学生就读于高中或以上年级，且无固定经济来源；5.单亲家庭或孤儿，且监护人无固定经济来源。6.其它情况：核查总结受访人/家庭来自地区城镇/农村，受访人为申请人J家庭收入达到/未达到当地最牲活保障标准，人均元/年；家庭负担f/较重,原因家庭情况一般做差，具体如下J学生情况：综上所述，家访/面访核实情况符合/不符合申请人资料描述。核查结论不符合资助要求；原因：分数未达标轻度（60-75）中度（76-90）口重不符合度（91-100）;不困难；口一般困难；口困难；口特别困难。核查人签名核杳人电话核查日期说明：核实过程请留下相关的照片、视频等资料
