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1、ESC急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞诊治指南 u基本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征u慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）2014ESC指南European Heart J,2014 基本概念基本概念u 肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（pulmonary thro
2、mboembolism,PTE):是指来源是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。床和病理生理综合征。u 肺动脉血栓形成肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念基本概念u深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep venous
3、thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.基本概念基本概念u肺梗死肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。引起肺组织出血或坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺
4、组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折；下肢骨折；3个月内因心力衰竭、个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院；心房颤动或心房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节
5、或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床休息大于卧床休息大于3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术；自身免疫疾病膝关节镜手术；自身免疫疾病输血；输血；中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾
6、病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向RV扩张扩张 RV室壁张力室壁张力 神经因子激活神经因子激活 心肌炎症心肌炎症 RV氧耗量氧耗量 RV心肌缺血心肌缺血 心源性休克心源性休克右心室后负荷右心室后负荷压力增高压力增高RVRV收缩性收缩性 RV RV输出量输出量 LVLV前负荷前负荷 低低CO CO 体体循环血压循环血压 RV RV冠状动冠状动脉灌注脉灌注 RV02 RV02供应供应死亡死亡病理生理病理生理肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形
7、成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现 症状症状 确诊确诊 排除排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发
8、生率不足20%肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法D-D二聚体心电图、胸片静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT肺动脉造影（或CTPA）心脏超声一、心电图一、心电图窦性心动过速 43%T波倒置 40%ST段的压低 33%Low voltage 16%右电轴 12%S1、Q3、T3征 11%ST段抬高 11%完全性右束支传导阻滞 11%心率 束支阻滞I AVL：S波III：Q TV1 AVR：STV1V5：T波倒置亚急性期ECG变入院入院 24h3天天二、全胸片二、全胸片膈肌抬高 41%肺野局部浸润影 40%胸腔积液 28%肺动脉段膨隆 23%盘状肺
9、不张 20%肺血管纹理变细、稀疏或消失 15%多在发病后1236小时或数天内出现X线改变三、血气分析三、血气分析肺通气/血流比例失调Pa02 正常：80-100mmHgPaC02 正常：35-45mmHgP(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02)正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血气可以是正常四、四、D-DimerD-二聚体二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化是纤维蛋白单体经活化因子因子交联后，再经纤溶酶水解所产生交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。来源于纤溶过程标记物。来源于纤溶
10、酶溶解的交联纤维蛋白凝块纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。何种情况下会升高？只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，就会升高。手手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等 急性肺栓塞时血浆含量增加急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高敏感性高,但特但特异性不强异性不强,应排除手术、外伤和急性心肌梗应排除手术、外伤和急性心肌梗死。死。如如D-Dimer低于低于500 ng/mL,可排除可排除急性肺栓塞诊断急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影不必作肺动脉造影进一步筛查进一步筛查超声心动图和周围血管超声检查螺旋CT肺动脉造影（PAA）核素肺通气/灌注扫描五、超声心动图五、超声心动图
11、直接征象：右心系统栓子 间接征象：1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE 的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰,在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常B.右室收缩功能降低C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常D.与病人的原发病有关六、六、CTPA对急性或慢性肺血栓作初步鉴定对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选性非大面积肺栓塞可疑病例可列为
12、首选,并并在就诊在就诊24h内完成。内完成。CTPA不仅能证实肺栓塞不仅能证实肺栓塞,而且还能观察到而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系布、与管壁的关系,以及右心房、右心室内以及右心房、右心室内有无血栓有无血栓,心功能状态、肺组织灌注情况、心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。另外肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。引起的充盈缺失。七、通气血流核素扫描七、通气血流核素扫描特异性不高特异性不高,因许多肺部疾病也可以影响其数值。因许多肺部疾病也
13、可以影响其数值。V/Q对诊断对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值八、肺动脉造影八、肺动脉造影是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标金标准准”敏感性敏感性98%,特异性特异性95%98%它属于有创检查它属于有创检查,应严格应严格掌握适应证。掌握适应证。CTPA可作栓塞的定量可作栓塞的定量分析分析,结果与临床严重程结果与临床严重程度相关性好度相关性好,诊断肺栓塞诊断肺栓塞的敏感性和特异性达的敏感性和特异性达95%。APE诊疗流程诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄年龄551分分肿瘤肿瘤1分分慢性心力衰
14、竭慢性心力衰竭/肺部疾病肺部疾病1分分脉搏脉搏110次次/分分1分分收缩压收缩压100mmHg1分分动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%1分分急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压4
15、0mmHg达达15分钟以上，除外新分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTPA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他寻找其他病因病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不
16、稳定或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 CTPA 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓有肺栓塞塞 CTPA 不治疗不治疗 治疗治疗 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 进一步寻找其他原因进一步寻找其他原因 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程PE治疗策略治疗策略PE治疗治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者PE治疗：一般处理治疗：一般处理重症监护 监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者
