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1、围手术期围手术期急性急性心肌缺血与心肌缺血与急性心肌梗死急性心肌梗死 Incidence of Myocardial Ischemia During the Preoperative,Intraoperative,and Postoperative Periods in Vascular Surgery PatientsAUTHORSPREOPERATIVEINTRAOPERATIVEPOSTOPERATIVEPasternack et alAortic/lower extremity403848Carotid384154Ouyang et al122163McCann and Clement
2、s14Christopherson et al201040Mangano et al202541Average242749Rates of Myocardial Infarction and Death for Patients Undergoing Vascular SurgeryAUTHOR(REFERENCE)MI(%)DEATH(%)COMMENTSSHORT-TERM FOLLOW-UP(IN HOSPITAL)Ouyang et al80Small studyRaby et al2.30.06Aortic,lower extremity,carotidMangano et al4.
3、12.3Vascular patients only reportedBode et al4.53.1All lower extremity vascularChristopherson et al4.02.0All lower extremity vascularMangano et al5.00Vascular patients only reportedFleisher et al6.03.0Vascular patients only reportedHertzer8.8Older study(1982)Pasternack et al4.51.0Aortic,lower extrem
4、ity,carotidKrupski et al2.12.9Aortic,lower extremityAverage5.01.6LONG-TERM FOLLOW-UP(IN HOSPITAL+AFTER DISCHARGE)Raby et al7.45.120-month follow-upMangano et al4.73.515-month follow-upMangano et al19.413.524-month follow-upHertzer et al125-year follow-upKrupski et al3.911.224-month follow-upAverage8
5、.99.13-4 year average follow-upReinfarction Rates in Patients With Previous Myocardial InfarctionTIME ELAPSED BETWEEN PRIOR MYOCARDIAL INFARCTION AND OPERATION(MONTHS)TARHAN,ET ALRAO,ET ALSHAH,ET AL1972BEFORE 19771977 AND AFTER19900337365.84.34616262.3065.651.55.7Time unknown3.3围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死围手术期
6、急性心肌缺血与急性心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的冠心病在我国的发病率有增加的趋势，手术病人中冠心病病人也相应趋势，手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其他因增多。由于麻醉、手术创伤和其他因素影响，冠心病病人在围手术期可发素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMIAMI），手术危险性大于一般病人。），手术危险性大于一般病人。因此，及时、有效地诊断和处理围手因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。预后。病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监
7、测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死围手术期急性心肌缺血与急性心肌梗死病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快
8、心率增快 病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 主动脉舒张压降低主动脉舒张压降低 心率增快心率增快 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 病因与发病机制病因与发病机制心肌氧供下降心肌氧供下降 冠状动脉灌流量下降冠状动脉灌流量下降 冠状动脉血氧含量下降冠状动脉血氧含量下降 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 室壁张力室壁张力 前负荷前负荷 后负荷后负荷 在静
9、息状态时，心肌摄氧在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，供需之间失去平超过氧供时，供需之间失去平衡，即可发生心肌缺血，甚至衡，即可发生心肌缺血，甚至心肌心肌梗死。梗死。病理生理病理生理心肌氧供决定于心肌氧供决定于（1 1）冠状动脉血流：）冠状动脉血流：主要是在舒张主要是在舒张期产生，即从主动脉根部下流至冠期产生，即从主动脉根部下流至冠状动脉之间的压力梯度产生。状动脉之间的压力梯度产生。（2 2）氧含量：）氧含量：是由血红蛋白浓度、是由血红蛋白浓
10、度、动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定动脉氧饱和度和溶解氧浓度所决定的。的。病理生理病理生理心肌氧需决定于心肌氧需决定于（1 1）室壁张力：）室壁张力：室壁张力室壁张力=（心室跨（心室跨壁压壁压心心室半径）室半径）/（2室壁厚度）。室壁厚度）。（2 2）心率：）心率：心率增加可增加氧耗，心率增加可增加氧耗，并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步并通过增加心肌收缩力使氧耗进一步增加。心动过速却降低了氧供。增加。心动过速却降低了氧供。（3 3）收缩力：）收缩力：直接与氧需成正比。直接与氧需成正比。病理生理病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭，按为泵衰竭，按Killip分
11、级法可分为：分级法可分为：第第级：左心衰竭代偿阶段级：左心衰竭代偿阶段第第级：左心衰竭级：左心衰竭第第级：急性肺水肿级：急性肺水肿第第级：心源性休克级：心源性休克肺水肿和心源性休克可同时出现，肺水肿和心源性休克可同时出现，是泵衰竭最严重的阶段。是泵衰竭最严重的阶段。病理生理病理生理心电图心电图心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测血流动力学检测 放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 监测与诊断标准监测与诊断标准 多导联多导联ECG监测监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 监测与诊断标准监测与诊
12、断标准 ECGECG 多导联多导联ECG监测是临监测是临床检测围手术期心肌缺血床检测围手术期心肌缺血最有效、最简单的方法。最有效、最简单的方法。标标与与V5导联发现心肌导联发现心肌缺血的敏感度可达缺血的敏感度可达80%96%，单用标准肢导，单用标准肢导为为18%33%。若仅有。若仅有3-导导联系统，可采用改良法联系统，可采用改良法V5导联监测。术后应持续监导联监测。术后应持续监测测12或或18导联导联ECG。多导联ECG监测 T波的变化波的变化ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 如果该血管完全性阻如果该血管完全性阻塞，则塞，
13、则T波高尖；如果阻波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，塞不完全或供血不足，则则T波低平或倒置；如果波低平或倒置；如果原有原有T波异常，则不易确波异常，则不易确定该定该T波变化的意义。波变化的意义。原来低平或倒置的原来低平或倒置的T波可能转为波可能转为T波向上，这波向上，这可掩盖缺血性可掩盖缺血性T波变化，波变化，即所谓即所谓T波假性正常化。波假性正常化。多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 冠脉完全阻塞时，同一冠脉完全阻塞时，同一导联导联ST段抬高。超急性段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺段抬高提示
14、跨壁性心肌缺血。如果血。如果16h溶栓或其它溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，则心肌细胞死亡很少，ST段可能恢复正常。段可能恢复正常。心外膜冠状动脉不完全心外膜冠状动脉不完全阻塞或供血不足时阻塞或供血不足时ST段可段可能并不抬高，而仅有受累能并不抬高，而仅有受累心肌相对应导联心肌相对应导联ST段抑制段抑制或或T波变化。波变化。多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG J点后点后0.06s ST段水平段水平或下垂压低至少或下垂压低至少0.1mV；J点后点后0
15、.08s ST段弓背向段弓背向上压低至少上压低至少0.2mV；ST段上升至少段上升至少0.15mV。心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有T波倒置，波倒置，QT间期延长，间期延长，QRS波增宽，波增宽，新出现的心律失常或传新出现的心律失常或传导异常。导异常。多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG J点后点后0.06s ST段水平段水平或下垂压低至少或下垂压低至少0.1mV；J点后点后0.08s ST段弓背向段弓背向上压低至少上压低至少0.2mV；ST段上升至少段上升至少0.15mV。
16、心肌缺血的心电图其心肌缺血的心电图其它表现有它表现有T波倒置，波倒置，QT间期延长，间期延长，QRS波增宽，波增宽，新出现的心律失常或传新出现的心律失常或传导异常。导异常。多导联ECG监测 T波的变化ST段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据心肌梗死诊断依据 监测与诊断标准监测与诊断标准 ECG ECG 面向透壁心肌坏死的导面向透壁心肌坏死的导联宽深联宽深Q波，波，ST段抬高呈弓段抬高呈弓背向上型，背向上型，T波倒置；在背波倒置；在背向心肌梗死区的导联则出现向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即相反的改变，即R波增高、波增高、ST段压低和段压低和T波直立并增高。波直立并增高。无无Q波心内膜下心肌梗死的特点为：无病波心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性理性Q波波,普遍性普遍性ST段压低段压低0.1mV，但，但aVR导导联联ST段抬高，或有对称性段抬高，或有对称性T波倒置。波倒置。标准十二导联标准十二导联ECG：50%CAD患者正常；患者正常；另外另外25%CAD患者不能鉴别患者不能鉴别监测仪上监测仪上ECG监测应调至诊断模式，监测应调至诊断模式，以检测以检测ST段变化段变化ECG导联
