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1、附件1已实施水资源论证区域评估范围内取水许可告知承诺书（试行）申请人（盖章）申请日期武汉市水务局监制一、建设项目基本情况项目名称建设地点（功能区名称）项目性质新建改建、扩建口其他申请人法定代表人统一社会信用代码（身份证号码）单位类型行业类别通讯地址联系人电话/手机号码工作部门及职务电子邮箱主要产品产能/产量项目简介（含其他需要说明的情况）二、取用水事项取水水源（河流、湖泊、水库等）取水地点市（州）县（区、市）乡（镇、街道）村（组）取水口位置取水口经纬度东经：度分秒，北纬：度分秒。年取水量（万立方米）日最大取水规模（万立方米/日或立方米/秒）主要用水工艺环节单位产品用水指标、用水定额取水工程（设
2、施）类型（可多选）口闸口坝口渠道人工河道口虹吸管口水泵口其他取水用途（可多选）口制水供水口原水供水口生活用水口建筑业用水口服务业用水口工业用水（口一般工业用水口火电和其他电力生产用水）口农业用水口林业用水口畜牧业用水口渔业用水口生态用水口其他用水退水方式及地点年退水量（万立方米）计量方式口管道计量口机械水表口电子水表口电磁流量计口超声波流量计口其他口其他折算方式口明渠计量（水工建筑物法、流速面积法等方式）用泵站机组或发电机组效率曲线折算水量口以电、柴油和其他动力消耗折算水量数据传输方式口在线口非在线计划竣工正式运行取水起始时间年月施工期从年月至年一月施工期取水量（万立方米）及取水方式、取水位置
3、（备注：按施工期的总取水量填写）三、项目平面位置附图（应包括取水工程或设施位置）四、受理单位告知（一）告知承诺适用对象对已实施水资源论证区域评估范围内的建设项目，申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。（二）承诺的方式采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。（三）承诺的效力申请人书面承诺已经符合告知承诺内容中提出的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，受理单位（或审批单位）不再索要有关材料而依据书面承诺办理相关事项。（四）不实承诺的责任告知承诺失信行为信
4、息将纳入湖北省公共信用信息目录，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法不予受理申请人提出的行政许可申请，已实施行政许可的依法撤销其行政许可决定，不再对申请人、被许可人进行取水许可审批，纳入失信档案并依法予以行政处罚，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。（五）监管权力作出准予行政许可决定后，由监管部门将该取水单位（个人）列为监督管理对象，开展事中事后监督检查，发现申请人、被许可人实际情况与承诺内容不符的，将依法进行查处。五、申请人承诺本单位郑重承诺：（一）对取水许可法定条件的承诺1 .严格遵守取用水管理相关法律、法规和规章的有关规定，诚实守法。2 .符合国家产业政策要求，不会
5、对第三者或者社会公共利益产生重大损害。3 .申请取水单位或者个人不与第三者发生利害关系；如建设项目与第三方有利害关系时，申请取水单位或者个人已与第三方达成协议同意取水。4 .本项目完全位于已批准的功能区规划范围内，符合水资源论证区域评估审查结论及相关要求。5 .规范安装取水计量设施并定期检定，保证正常运行，年取水量严格按照取水申请要求，不超许可或超计划取水。6 .项目建成试运行满30日后，及时开展取水工程（设施）验收，并向水行政主管部门申领取水许可证。7 .项目投产运行期间，严格按照要求落实节水“三同时”制度，积极推广应用先进的节水工艺和技术，单位产品取水量或单位增加值用水量达到区域准入用水定
6、额标准。8 .按规定申请年度用水计划并严格执行，建立取用水台账，并按规定缴纳水资源费等规费。9 .项目严格按照有关法律法规要求，合法排污。10 .若本项目的性质、规模、地点或取水标的发生重大变化，或者取水许可申请批准后三年内项目未取得核准，按照规定重新办理取水许可手续。（二）对有关事项的承诺1 .所提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供的资料真实性负责。2 .已经知晓行政审批机关告知的全部内容。3 .认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求，本人具有完全民事行为能力。4 .对于约定需要提供的材料，承诺能够在规定期限内予以提供。5 .积极配合水行政主管部门的取用水事中事后监管。6 .若违反承诺或者作出不实承诺的，申请人愿意承担相应的法律责任，自愿接受水行政主管部门的失信惩戒，并立即停止违法行为，按要求限期完成整改。上述承诺是申请人真实意思的表示。法定代表人（签字）：承诺单位（盖章）年月日审批部门意见：（签章）年月日
