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1、病史病史简介简介阳性阳性资料资料护理护理诊断诊断护理护理措施措施功能功能锻炼锻炼健康健康教育教育主要主要内容内容病史简介病史简介l姓名：朱其元 床号：3 年龄：26岁 入院日期：2012-02-09l病史：患者因“右下腹疼痛1周”入院。l入院查体：神志清楚，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率117次/分，心律齐；腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及其蠕动波；右下腹麦氏点压痛阳性，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性；腹部鼓音区正常，无移动性浊音，双肾区叩痛阴性；肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。阳性资料阳性资料l尿常规：比重1.030（1.00
2、5-1.03）l血常规：中性粒细胞数14.82（2-7）l 中性粒细胞数比率86.31（50-70）l 淋巴细胞比率10.12（20-40）l 嗜酸性粒细胞数0.01（0.05-0.5）l 白细胞17.2l 前白蛋白463（200-400）一、护理问题：疼痛一、护理问题：疼痛 与手术有关与手术有关l护理措施：l.评估病人疼痛的症状，包括疼痛 的性质及伴随症状；.分散病人注意力，使其与其家属聊天、听轻音乐；l.剧烈疼痛时，通知医生遵医嘱予止痛剂，并注意观察用药后的效果及不良反应。二、护理问题：清理呼吸道无效二、护理问题：清理呼吸道无效 与腹部疼与腹部疼痛不敢用力咳嗽有关痛不敢用力咳嗽有关l护理措
3、施：l.协助病人太高床头，并对病人翻身拍背，促进痰液咳出；l教会病人及家属在咳嗽时用力捏住胸部伤口部位，防止伤口裂开；.鼓励病人在痰多时咳嗽，以防痰液堵塞气管引起窒息。三、护理问题：有生命体征改变的可能三、护理问题：有生命体征改变的可能l护理措施：l.严密监测生命体征并记录；.严密观察病情变化。四、护理问题：有感染的危险四、护理问题：有感染的危险l护理措施：l保持床单位整洁、干燥；保持术区敷料清洁，有渗出及时更换；l做护理操作时，严格执行无菌操作；多食高蛋白、富含维生素食物，增加抵抗力。五、护理问题：焦虑与恐惧五、护理问题：焦虑与恐惧l护理措施：l与病人交流，鼓励病人表达对疾病及预后的看法并说出自己的感受；l耐心回答病人的问题；l介绍有关疾病的治疗常识及有关护理知识，使其积极配合治疗；l增加患者的信心，鼓励病人与亲友交谈，给病人心理上的支持。健康教育健康教育l心理指导l饮食指导：手术当天禁食，胃肠功能恢复后可进食。l作息指导：术后24小时起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连，可促进血液循环加速伤口愈合。功能锻炼功能锻炼l咳嗽时嘱病人按压伤口，下肢屈曲。l术后早期下床活动。l每日两次拍背助咳动作，防止坠积性肺炎。l两周内避免体力劳动。
