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1、LOGO中心静脉通路的建立与护理中心静脉通路的建立与护理ICULOGO目标目标1、能正确陈、能正确陈述锁骨下静述锁骨下静脉、颈内静脉、颈内静脉的解剖位脉的解剖位置置 2、能正确、能正确陈述中心静陈述中心静脉置管的分脉置管的分类，中心静类，中心静脉导管的种脉导管的种类类1、留置中心、留置中心静脉导管物静脉导管物品准备品准备 2、能说明中、能说明中心静脉置管心静脉置管时、后发生时、后发生并发症的预并发症的预防防1、能正确实、能正确实施中心静脉施中心静脉置管护理操置管护理操作（作（PICC)2、能正确实、能正确实施中心静脉施中心静脉置管后的护置管后的护理，预防各理，预防各类并发症，类并发症，保证输液
2、及保证输液及液体治疗顺液体治疗顺利进行利进行.理解理解运用运用识记识记LOGO中心静脉系指？中心静脉系指？LOGO 概述概述 中心静脉置管系指上、下腔静脉，经中心静脉置管系指上、下腔静脉，经体表穿刺至相应的静脉体表穿刺至相应的静脉，插入各种导，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。病员不可缺少的手段。LOGO中心静脉导管分类中心静脉导管分类隧道式隧道式输液港输液港的植入的植入经外周
3、静脉置入经外周静脉置入中心静脉导管中心静脉导管（PICC)无隧道式无隧道式LOGO监测监测 心导管检查明确诊心导管检查明确诊断断Swan-Ganz导管导管监测监测 危重病人抢救和大手术危重病人抢救和大手术期行期行CVP监测监测LOGO适应证适应证 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 长期输液治疗长期输液治疗 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗等等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术LOGO适应症适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需
4、定期监测中心静脉压者竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者体外循环下各种心脏手术体外循环下各种心脏手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术LOGO急救急救 放置起搏器电放置起搏器电极极 急急救用药救用药LOGO禁忌症（相对）禁忌症（相对）广泛上腔广泛上腔静脉系统静脉系统血栓形成血栓形成 凝血功凝血功能障碍能障碍穿刺局部穿刺局部有感染有感染不合作，不合作，燥动不安燥动不安病人病人LOGO优点优点导管弹性好导管弹性好输液种类输液种类广泛广泛深静脉置管由深静脉置管由于保留时间长于保留时间长在胃肠外高价营养、中心静脉在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢
5、救等方面压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。了较好的效果。LOGO评估穿刺部位及静脉评估穿刺部位及静脉静脉应该静脉应该是相对柔是相对柔软而充盈软而充盈观察和判观察和判断静脉的断静脉的直径直径了解患者了解患者的病史的病史,并签订同并签订同意书意书LOGO导管的选择导管的选择治疗时应尽可治疗时应尽可能选择病人合能选择病人合适的导管，对适的导管，对静脉刺激性小，静脉刺激性小，并能满足治疗并能满足治疗的需要的需要应选择较软应选择较软的，对静脉的，对静脉刺激相对较刺激相对较轻的导管轻的导管LOGO中心静脉穿刺置管操作方法中心静脉穿刺置管操作方法经锁
6、骨下途径的锁骨下静脉穿刺经锁骨上途径的锁骨下静脉穿刺经颈内或颈外静脉途径穿刺经肘窝贵要静脉途径穿刺 LOGO深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术LOGO穿刺置管途径穿刺置管途径锁骨上、下静脉锁骨上、下静脉颈内、外静脉颈内、外静脉贵要、股静脉贵要、股静脉 右心房或右心房或靠近右心靠近右心房的上、房的上、下腔静脉下腔静脉LOGO经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点此处较为平坦易于固定、清洁、更换不影响患者活动利于置管后护理相对安全LOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJVRIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静
7、脉几乎成一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管右侧无胸导管LOGOLOGO操作方法操作方法物品准备物品准备 消毒消毒包包：安安尔碘、无菌尔碘、无菌手套、消毒用品、手套、消毒用品、注射器、注射器、3M3M无菌敷料贴、无菌敷料贴、生理盐水、局麻药生理盐水、局麻药 按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾按需可备好急救药物（如利多卡因、付肾等）等）深静脉套管深静脉套管 单腔单腔 双腔双腔 三腔三腔LOGO体位体位、步骤步骤 去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015 股静脉股静脉穿刺侧大腿外展、外旋穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒
8、、铺巾消毒、铺巾 局麻定位局麻定位 1 procaine or 1%lidocaine 34ml 试穿，探明位置、方位和深度试穿，探明位置、方位和深度LOGO股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术LOGO股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功LOGOLOGO插管时的并发症插管时的并发症v肺与胸膜的损伤v动脉及静脉损伤v神经损伤v胸导管损伤v空气栓塞v导管栓子v导管位置异常v心脏并发症LOGOv导管感染后导致败血
9、症可导致死亡LOGO静脉血栓形成空气栓塞留置期间并发症留置期间并发症LOGO并发症并发症血胸血胸 误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清结构，吡邻关系不清LOGO处理：处理：立即拔针，指压立即拔针，指压510min，否则可发生否则可发生血肿血肿若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸成血胸,肝素化肝素化、凝血功能障碍病人应特凝血功能障碍病人应特别谨慎别谨慎LOGO气胸气胸 常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下常见的并发症，大
10、多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹凹切迹穿刺病人，穿刺病人，0.55%原因：原因：操作技术不熟练；操作技术不熟练；病人不配合，烦燥不安病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连胸廓畸形，胸膜有粘连LOGO表现：表现：一般发生局限气胸，病人可无症状，自行一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗治疗LOGO气栓：少见，但可致命气栓：少见，但可致命原因：原因：穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少
11、极少导管接头脱开，占气栓发生率的导管接头脱开，占气栓发生率的7193%100ml空气即可致命；空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec LOGO表现：表现：突发呼吸困难突发呼吸困难 右室流出道阻塞，右室流出道阻塞，SPO2SPO2下降，缺血、缺氧下降，缺血、缺氧诊断：诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗心包应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗心包填塞区别填塞区别 心尖部可闻及水轮样杂音心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断超声波检查有助于诊断LOGO预防：预防：选用质软，硬度适当的导管选用质软，硬度适当的导管 置管不宜过深置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静
12、脉或管端位于上腔静脉或右房入口处为宜右房入口处为宜，防止导管移动，防止导管移动，固定，固定好；好；注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位时，应警惕导管移位。LOGO感染：感染：v由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近相关机构的统计：美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。LOGO原因：原因：无菌操作技术无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间
13、及无菌护理导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液输液种类：高营养液LOGO表现：表现：出现不能解释的寒战，发热出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎症反应局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊白细胞数增高，血培养确诊处理：处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗治疗LOGO预防：预防：严格无菌操作，每隔严格无菌操作，每隔2424h h更换全套输液装置，放更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔置细菌过滤器，滤孔0.450.45umum导管留置时间不宜过长，导管留置时间不宜过长，242
14、4W 154dayW 154day穿刺点每日用碘酒穿刺点每日用碘酒消毒消毒，定时定时更换敷料更换敷料保持局部周围干净，尤其股静脉置管者保持局部周围干净，尤其股静脉置管者增强全身机体抵抗力增强全身机体抵抗力LOGO滴速的观察液体泄漏的观察 局部、敷料及输液管、三通等更换 中心静脉置管后的观察及护理中心静脉置管后的观察及护理LOGO局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换v1、无菌操作、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥，v2、固定固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适v3、检查检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热
15、、痛、炎性分泌物等表现v4、预防预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。LOGO局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换v5、敷料敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落LOGO局部、敷料及输液管的更换局部、敷料
16、及输液管的更换v6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间v7、输液器、三通、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉v8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入（斯皮仁诺）v9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。LOGO封管液的种类及用量封管液的种类及用量 冲洗：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，6-8h一次，用0.9%氯化钠注射液510ml冲管 封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含10100u肝素钠，即1支肝素稀释于125ml生理盐水中，用量35ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入2ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管 堵管：可根据医嘱使用尿激酶等药物通管，操作时勿有力过大LOGO交流平台交流平台 导管敷料几天导管敷料几天 更换比较好更换比较好 对于导管留置对于导管留置 期间如何观察期间如何观察如何更好的预防如何更好的预防 导管脱、堵情况导管脱、堵情况如何更好的预防如何更好的预防导
