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1、病态窦房结综合症的治疗及护理病态窦房结综合症的治疗及护理 定义l 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome，SSS)简称病窦综合征，是由于窦房结或其周围组织器质性病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合征。主要以窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏为主，当合并快速性心律失常反复发作时出现心动过缓-心动过速综合征(慢-快综合征)，大多于40岁以上出现症状。发病原因 1l 1.可逆性病态窦房结综合征(急性病态窦房结综合征)此病患者的病因多较明确，当去除这些病因后，病态窦房结综合征的临床表现，心电图改变均可以在较短时间内消除，窦房结可恢
2、复正常功能，常见的病因如下：l(1)药物：抗心律失常药洋地黄类药物 抗高血压药其他药物 l(2)急性心肌梗死或缺血。l(3)急性心脏炎症，瓣膜和结构病变。l(4)任何原因引起的迷走神经张力过高。l(5)电解质紊乱，高钾血症，高碳酸血症，低温等。发病原因 2l 不可逆性病态窦房结综合征(慢性病态窦房结综合征)这类患者大多由于疾病引起病态窦房结综合征表现，多为器质性窦房结病变，病程发展大多缓慢，从出现症状到症状严重可长达510年或更长。l (1)窦房结呈非特异性退行性纤维变性l (2)冠心病l (3)心肌病l (4)其他疾病l 心肌炎全身免疫性疾病先天性疾病外科手术损伤 临床表现l 临床表现轻重不
3、一。主要为心动过缓所致脑、心、肾等脏器供血不足症状，尤以脑供血不足症状为主。轻者表现为头晕、心悸、乏力、记忆力减退等，重者可发生短暂晕厥或阿-斯综合征。部分患者合并短阵室上性快速性心律失常发作(慢-快综合征)，进而，可出现心悸、心绞痛或心力衰竭。l 1自发的、长时间的窦性心动过缓。l 2窦房传导阻滞。l 3窦性停搏(停顿时间持续2秒以上)。l 4有窦性心动过缓和阵发性室上性快速心律失常交替(心动过速-心动过缓综合征)；后者包括阵发性心房颤动或扑动，或房性、交界性心动过速。在恢复窦性心律前可出现较长间歇。l 5可伴有交界区起搏功能障碍.l 6可发生栓塞病变。l 7严重心动过缓长间歇可发生不同程度
4、的脑缺血表现，如眩晕、晕厥、阿-斯综合征及最终死亡。诊断 (一)诊断要点 1有典型的症状，即心率过慢或长间歇停搏使心排出量减少导致不同程度的脑、心、肾等脏器供血不足的临床表现。l 2心电图及动态心电图，有下述1条或1条以上者，可诊断为病窦综合征：持久而严重的窦性心动过缓；窦性停搏，短期内无逸搏点出现，或停搏稍久后才有房性或交界性心律取代；窦性停搏持久而无新起搏点出现，或继之以室性心律失常；由窦性停搏而致慢性心房颤动，心室率缓慢(非药物所致)提示双结性病变者；心房颤动经电击后较长时间不能恢复窦性心律者；非药物引起的窦房传导阻滞。l 3排除迷走张力增高、药物、电解质紊乱等因素的影响。l(二)鉴别诊
5、断l 本病所表现的心律失常应和功能性因素、药物作用、电解质紊乱和某些器质性心脏病等所引起的一时性缓慢心律失常相鉴别。鉴别的要点是上述缓慢心律失常均无严重持久的心动过缓，固有心率测定正常，治疗后其过缓性心律失常可消失或好转。l 诊断本病应以心律失常为依据，症状仅做参考，中青年人常用啊托品、异丙肾上腺素试验、食管心房调搏等检查来确诊，但老年人不宜做上述检查，而动态心电图基本能达到确诊目的。如最慢窦性心律40/min，最长RR1.6s，则可诊断。心电图诊断标准l 1、严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停博，心率在24小时动态心电图观察中可低于35次/分；l 2、在心动过缓的基础上，
6、可以出现逸搏或逸搏心律；l 3、较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥；l 4、阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律；l 5、电生理检查不正常。治疗常规l 治疗原则为病因治疗；避免一切减慢心率的药物；心率减慢伴明显症状时，可静脉应用阿托品或异丙基肾上腺素；可使用烟酰胺；反复发生心源性昏厥者应安置人工心脏起搏器。l (一)一般治疗 l 以针对病因治疗为主。l l (二)用药常规 l 1阿托品l 2异丙肾上腺素l 3氨茶碱 l (三)起搏治疗l 1安置临时起搏器的指征 急性心肌炎引起病窦综合
7、征伴有晕厥先兆或阿-斯综合征，用药难以奏效者；急性心肌梗死并发病窦综合征，临床上有明显症状且药物治疗不满意或不宜使用药物者；药物中毒或电解质紊乱(如洋地黄过量、受体阻滞剂过量、高钾血症)引起的窦房结功能障碍，临床上出现晕厥等症状而药物不能紧急解除者。l 2安置永久起搏器的指征 慢性病窦综合征伴有阿-斯综合征，或有明显晕厥先兆症状者；慢性病窦综合征因心动过缓而伴有心力衰竭或心绞痛发作者；慢快综合征伴有阿-斯综合征或伴有晕厥先兆者；慢性病窦综合征并发度型以上房室传导阻滞伴有阿-斯综合征，或伴有晕厥先兆者。l3起搏器的选择l (1)VVI型适用于完全性房室传导阻滞者安置于右心室。l (2)DDD型适
8、用于伴有房室结功能异常而心功能不全者(全自动型起搏器)。l (3)AAI起搏适用于无房室传导阻滞的病态窦房结综合征患者尤为慢-快综合征者,安置右心房。单腔起搏器:适用于一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者。双腔起搏：适用于同时存在房室传导阻滞及心功能较差者.l心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。起搏器除了治疗缓慢性心律失常外，也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗
9、药物难治性充血性心力衰竭等。永久起搏器植入适应症l1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞,二度型房室传导阻滞,双侧分支和三分支传导阻滞,伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者.2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭,黑蒙,晕厥或心绞痛,伴有心动过缓-心动过速综合征者.3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏.4）异位快速心律失常,药物治疗无效者,应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器.植入过程l心脏起搏器的植入通常在导管室中完成，手术需12小时左右，术后需在医院住院1周左右。植入起搏器的手术过程大致如下:l局部麻醉（植入起搏器无需全身麻醉）l锁骨下穿刺（放入导丝）l经静脉放
10、入起搏电极并测试l制作囊袋并置入起搏器l缝合l整个手术过程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需对局部进行沙袋压迫止血（6小时），平卧24小时。术后24小时可坐起活动，但需注意避免上肢及肩关节的活动。术后短期运用抗菌素（13天），次日伤口换药，7-8天后即可拆线。起搏器术前护理l 1 病情观察 （1)入院后持续心电监护，密切观察患者心律的变化。（2)密切观察药物的疗效及不良反应。（3）经常巡视患者，询问患者有无胸闷、心悸、憋气等症状。（4)教会患者使用呼叫器，并且放到患者易拿到的地方，病情出现变化时及时呼叫护士。l 2 活动指导 注意休息，嘱患者减少活动量，避免剧烈运动，活动范围限制在病房走
11、廊。活动是以不出现胸闷、心悸、气促、憋气为宜。l 3 心理护理 向患者家属介绍起搏器的治疗原理，安装起搏器的必要性，讲解安装起搏器后会改善此病的症状，让患者了解疾病的转归，增强患者治疗信心。l 4术前准备（1）患者准备：术前常规皮肤备皮，应用抗生素，保证术前晚睡眠充足。（2）病房准备：安排患者在离护士站较近的病房，进行紫外线空气消毒，准备各种抢救设施，常用药物呈备用状态。起搏器术后护理l 1 病情观察 （1）术后持续心电监护，观察心电监测有无起搏信号及起搏心律。（2)密切观察切口情况，术后切口包扎后用沙袋压迫6h，观察切口有无淤血、血肿，保持切口清洁干燥。(3)观察患者的体温呼吸血压意识，常规
12、应用抗生素药物。l 2 活动与锻炼指导 术后24h内绝对卧床休息，禁止翻身，24后给予左侧卧位或平卧位，36后协助患者下床活动，术后一周内术侧肢体制动，拆线后开始锻炼。l 3 生活护理 (1)给予高蛋白高维生素易消化饮食，及时添减衣服，避免感冒受凉。(2)保持病室环境安静，空气新鲜，定时开窗通风。(3)绝对卧床期间应在床上大小便，可下床活动后应由家属协助入厕，保持大便通畅。(4)卧床期间做好晨晚间护理，保持床单位整洁舒适，经常按摩受压部位，防止褥疮发生。(5)勤换衣服，保持衣物清洁干燥，柔软舒适。l 4 心理护理 经常巡视患者，多与患者交流，满足患者需要，嘱家属多陪伴，消除患者紧张、孤独、焦虑
13、情绪。l 5 安置起搏器后出现快速行房颤的护理 快速建立静脉通路，缓慢静推西地兰。出现异常情况及时向医生报告，密切观察病情变化及患者用药前后的反应以及心电图的变化，保持静脉通畅，以便及时有效的用药。常见并发症l 1 l 感染：局部伤口红、肿、热、痛，囊袋内有感染l 分泌物。原因：无菌操作不严密，导管难插，手术时间长，埋藏处皮肤过度紧张，术后囊内积血。l 2 l 囊袋血肿：与术前未停抗凝药，术中止血不充分l 有关。l ll 3 l 电极脱位或导线断裂：多发生于术后一周内，24l 小时内尤易发生。多表现为起搏器失灵或感知不良。l 4 l 心律失常：可发生于安置起搏器的任何时期，特l 别是早期。由于
14、电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能l 不同等原因。l 5 l 起搏器综合症：见于心室起搏的患者，由于房室l 收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，l 血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状，通过程控调整起搏频率，尽可能恢复其自身心律或适当调高起搏频率后症状好转。l 出院指导l 1 保持心情愉快，避免情绪激动，注意休息，避免劳累，避免受凉感冒。l 2 注意饮食 进食高维生素及富含蛋白质的饮食，少吃动物脂肪、内脏及胆固醇含量高的食物，忌烟酒。l 3 保持大便通畅，避免用力排便，可进食香蕉、蔬菜帮助排便，必要时用药。l 4 告诉患者一般的家用电器不必担心，但强磁场、高压线、电台、发射站、手提电话、磁共振可干扰起搏器功能，避免接近和接触。如果误入，出现头晕不适请迅速离开，起搏器即可恢复正常。打雷下雨时对起搏器也有干扰，嘱患者避免外出。l 5 教会患者自测脉搏，每天在同一种身体状态下监测，如发生心律改变后有不适出现，应携带起搏器卡及时就医。l 6 患者出院后坚持锻炼，锻炼应循序渐进，逐渐加大幅度，做台臂、扩胸，指导手臂可举过头顶摸到对侧耳垂。尽早恢复正常肢体功能，提高患者生活质量。避免术侧肢体做剧烈、重复的甩手动作。l 7 定期随访 出院后两个月内2-3周复查一次，2月-1年内12个月复查一次，使用近年限时，应每月12次，半年是应2周复查一次。
