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1、 教学护理查房教学护理查房F日期：日期：20XX-09-12 F地点：医生办公室地点：医生办公室F主持人：主持人：XX护士长护士长F责任护士：责任护士：XX朱伟护士长讲话朱伟护士长讲话 查房主题及目的 直肠癌是我们病区收治的主要病种之一。近期我们病区新同志比较多（4个新定科、2个轮转、4个实习生），所以今天，我们利用中午的时间组织进行一次教学查房，查房主题是：直肠癌病人术前术后的护理。希望通过此次学习，使大家能较熟练的掌握整体护理相关知识、护理评估的方法、体格检查的方法、护理计划的书写及运用护理程序进行工作的方法、熟悉直肠癌疾病相关知识、掌握直肠癌病人术前术后护理内容，更好地为病人提供优质护理
2、。下面请责任护士汇报病人的情况及制定的护理计划：姓名：XXX 性别：男 年龄：61岁 住址：XX 婚姻：已婚 文化程度：小学 住院号:20XX5311 诊断：直肠肿瘤伴不全性肠梗阻 出生地：XXX 供史者：患者本人可靠 民族：汉族 入院日期：20XX-09-05病史简介病史简介现病史：现病史：患者XXX，男，61岁，入院前10天内无明显诱因开始出现大便带血，伴腹痛，大便少，变细，至启东中医院就诊，查为“直肠高级别上皮内瘤变”，予抗炎，补液等对症治疗，症状稍缓解，患者为进一步治疗来我院就诊，门诊拟诊“直肠肿瘤伴不全性肠梗阻”收住入院。病史简介病史简介 既往史否认心脏病、高血压、糖尿病病史，无重大
3、手术外伤及输血史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认抽烟饮酒史。家族史 否认家族性遗传病史、肿瘤家庭史。过敏史 否认食物，药物过敏史病史简介病史简介 五方面评估：患者入院时，无咳嗽咳痰，精神体力可，小便如常，大便如前诉，睡眠一般，体重无明显改变。遵医嘱予胃肠减压，禁食，口腔护理。口腔黏膜正常，无异味。患者对自己病情了解，环境和角色的改变不能一下子适应，家庭经济状况尚可且有医保，社会支持良好。能积极配合手术检查、治疗及护理。病史简介病史简介 入院时：T：36.5、P：70次/分、R：19 次/分、Bp：140/80 mmHg、体重60Kg；全身护理体格检查未见明显异常 专科检查：直肠指检（左侧卧位
4、）：距肛门7cm可及菜花状肿物下缘，累及肠壁一圈，无触痛，指套染血。器械检查：腹部平片示不全性肠梗阻。直肠肿物活检：直肠高级别上皮内瘤变 实验室检查：血常规、血生化检查未见异常病史简介病史简介 患者入院后积极指导并协助其完善各项检查，给予积极术前准备，于09月10号在全麻下行直肠癌根治术，术后胃管、尿管、引流管,右颈内深静脉导管各一根留置畅。术后予以抗炎、止血、支持治疗，专科护理、导管护理、安全护理和基础护理，加强对患者的心理支持。目前，患者术后第二天，下面向大家汇报病人住院期间所制定的护理计划20XX-09-0620XX-09-06 一、焦虑一、焦虑 【相关因素相关因素】与担心疾病预后，经济
5、负担及周围陌生环境有关与担心疾病预后，经济负担及周围陌生环境有关 【护理目标【护理目标】患者三日内主诉焦虑感减轻，信心增强，同时安全感和舒患者三日内主诉焦虑感减轻，信心增强，同时安全感和舒适感增加，能配合治疗。适感增加，能配合治疗。【护理措施护理措施】1 1、评估患者焦虑的原因及程度。、评估患者焦虑的原因及程度。2 2、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。、介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。3 3、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属、多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。陪伴。4 4、尽量解答患者问题，耐心、语
6、气平和。、尽量解答患者问题，耐心、语气平和。5 5、创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。、创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。6 6、通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。、通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。7 7、与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情、与患者家属共同做好患者心理护理，经济上得到支持，减少其焦虑情绪。绪。【护理评价护理评价】09-0909-09患者能表达内心感受，积极的配合治疗。患者能表达内心感受，积极的配合治疗。20XX20XX-09-0609-06 二二、知识缺乏、知识缺乏 【相关因素相关因素】
7、与患者未经历过此类手术有关与患者未经历过此类手术有关 【护理目标护理目标】患者三日内能复述术前准备的意义与方法患者三日内能复述术前准备的意义与方法 【护理措施护理措施】1、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平、评估患者知识缺乏的程度，理解力和文化水平 2、讲解术前注意保暖，防止感冒、讲解术前注意保暖，防止感冒 3、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范、教会病人深呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，并做好示范 4、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义、讲解术前准备的内容如（备皮、灌肠、药物过敏试验）的方法和意义 5、讲解术前、讲解术前12小时禁食，小时禁食，6小时禁饮
8、的目的小时禁饮的目的 6、讲解术后留置各导管的意义、讲解术后留置各导管的意义 【护理评价护理评价】09-09患者能复述术前准备的意义与方法患者能复述术前准备的意义与方法20XX20XX-09-0609-06 三三、舒适度改变：呕吐，腹胀、舒适度改变：呕吐，腹胀 【相关因素相关因素】与肠梗阻与肠梗阻,管道留置有关管道留置有关 【护理目标护理目标】病人三日内腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻病人三日内腹胀、呕吐症状缓解，痛苦减轻 【护理措施护理措施】1、跟病人解释，使、跟病人解释，使病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合病人能理解腹胀、呕吐是由疾病本身所致，能积极配合治疗、护理。治疗、护理。2
9、、遵医嘱、遵医嘱予插胃管，禁食，持续胃肠减压，取半卧位予插胃管，禁食，持续胃肠减压，取半卧位,观察引流液的量、色观察引流液的量、色和性质。和性质。3、病人呕吐时。坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔。、病人呕吐时。坐起或头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔。4、遵医嘱补液，密切观察腹胀，呕吐的情况。如有异常及时通知医生处理、遵医嘱补液，密切观察腹胀，呕吐的情况。如有异常及时通知医生处理。【护理评价护理评价】09-09病人腹胀，呕吐症状有所缓解。病人腹胀，呕吐症状有所缓解。20XX20XX-09-1009-10 四四 、舒适度改变、舒适度改变 【相关因素相关因素】与术后管道留置、疼痛有关与
10、术后管道留置、疼痛有关 【护理目标护理目标】患者三天内自诉舒适感增加。患者三天内自诉舒适感增加。【护理措施护理措施】1 1、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力，、评估患者的疼痛时间，性质，患者对疼痛的耐受力，2 2、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。、告知患者关于管道留置时间、目的、及注意事项。3 3、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵，、做好患者的解释工作，正确使用镇痛泵，4 4、分散病人注意力，如让病人深呼吸，看电视，听音乐交谈等。、分散病人注意力，如让病人深呼吸，看电视，听音乐交谈等。5 5、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温在、保持病房空气清新，温度适宜，一般室温
11、在25 25 为宜，为患者创造为宜，为患者创造一个良好舒适的休息环境。一个良好舒适的休息环境。6 6、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，、指导患者咳嗽时正确保护切口方法，以减轻疼痛和防止伤口撕裂，7 7、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。、必要时尊医嘱使用镇静止痛药物。【护理评价护理评价】20XX-09-1120XX-09-11患者疼痛减轻，适应管道留置。患者疼痛减轻，适应管道留置。20XX20XX-09-1009-10五、清理呼吸道低效五、清理呼吸道低效 【相关因素】与无力咳嗽有关【相关因素】与无力咳嗽有关 【护理目标】患者三天内自主咳嗽、咳痰。【护理目标】患者三天内自主
12、咳嗽、咳痰。【护理措施】【护理措施】1.1.评估病人不能咳痰的原因评估病人不能咳痰的原因 2.2.观察痰液的量、色、性质观察痰液的量、色、性质 3.3.术后术后6 6小时协助病人改变体位小时协助病人改变体位 4.4.示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法示范教会病人有效咳嗽咳痰的方法 5.5.术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打术后予以协助翻身拍背，从下到上，由外向内，轻轻拍打 6.6.协助病人保护伤口协助病人保护伤口 【护理评价】【护理评价】20XX-09-1220XX-09-12患者能主动咳嗽，咳痰。患者能主动咳嗽，咳痰。20XX20XX-09-1009-10七、潜在并发症：出血七、
13、潜在并发症：出血 【相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关相关因素】与术中止血不完善或缝合不严密有关 【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥善处理【护理目标】患者住院期间发生出血时能得到及时的发现和妥善处理 【护理措施】【护理措施】1、术后术后1530min巡视病人巡视病人1次。次。2、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、密切观察病情：严密观察病人的生命体征，包括血压、脉搏、心率、呼吸、神志和体温的变化心率、呼吸、神志和体温的变化 3、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常，须及、密切观察和记录引流液的量、颜色、和性质；如有异常，须及时通知医生处
14、理。时通知医生处理。4、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更换，给、密切观察切口敷料的情况，如有渗血，及时通知医生更换，给予正确的处理。予正确的处理。5、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血常规。、注意认真听取患者的不适主诉，及时汇报，定期监测血常规。20XX20XX-09-1009-10 六、六、潜在并发症：潜在并发症：感染感染 【相关因素相关因素】与手术创伤及各种管道留置有关与手术创伤及各种管道留置有关 【护理目标护理目标】患者住院期间患者住院期间未未发生感染或能及时发现感染的征象且积极配合医发生感染或能及时发现感染的征象且积极配合医生处理。生处理。【护理措施护理措
15、施】1、评估患者易感染的原因、评估患者易感染的原因 2、监测生命体征及化验结果的变化、监测生命体征及化验结果的变化 3、禁食期间，给予口腔护理一天两次，减少细菌的繁殖、禁食期间，给予口腔护理一天两次，减少细菌的繁殖 4、讲解控制探视的意义，防止交叉感染、讲解控制探视的意义，防止交叉感染 5、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗液及时汇报医生、观察切口敷料、引流管周围皮肤的情况，如有渗血、渗液及时汇报医生换药换药 6、遵医嘱正确使用抗生素、遵医嘱正确使用抗生素 7、严格执行无菌技术操作规范、严格执行无菌技术操作规范点评 XXX：陈述方式护理预期目标的陈述有5个部分：主语、谓语、行为标
16、准、条件状语和评价时间。7天内可实现的目标叫短期目标，应在7天内进行评价。床边护理评估20XX-09-12 13：00患者情况汇报：患者患者，XXX，男，61岁，诊断为“直肠癌伴不全性梗阻”，09-06入院，09月10号在全麻下行直肠癌根治术，术后予皮下止痛泵镇痛。今日为术后第二天，胃管、尿管、骶尾部引流管、右颈内深静脉导管各一根留置，医嘱予一级护理、禁食，抗炎、止血、支持治疗中。生命体征生命体征：体温：36.8；脉搏：72次/分，,呼吸18次/分血压：136/76mmHg。体格检查体格检查：患者头发干燥，眼睑正常，瞳孔对光反射良好，胃管一根在位畅，置入长度48cm,鼻腔粘膜完好，口腔粘膜完好，无异味，颈部活动良好，深静脉导管一根在位畅，置入12cm,肺部听诊无痰鸣音，腹部术区敷料外观干燥无渗出，腹部外观无彭隆，触诊无腹痛，无反跳痛，听诊无肠鸣音，叩诊无明显移动性浊音，患者未有肛门排气。引流管一根在位畅，外露28cm，引流管出皮肤处无红肿渗出；尿管一根，在位畅，外露28cm，尿道口清洁，尿袋内约有黄色尿液200ml，四肢活动度良好，无明显水肿。全身皮肤完好。皮下镇痛泵运行正常，穿刺局部
