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1、腹部损伤病人的护理腹部损伤病人的护理 【概述】n 不论平时和战时均多见，多数腹部损伤同时伴有腹内脏器的损伤。如伴有实质脏器的损伤或大血管损伤，可因大出血而导致死亡。空腔脏器受损伤破裂时，可因发生严重的腹腔感染而威胁生命。因此，早期确诊、及时处理和合理的护理，是降低腹部损伤死亡的关健。【分类】n1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤 腹内脏器损伤（实质、空腔）不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。【病因】n（一）开放性主要为锐器所致。（二）闭合性主要为钝器所致。注意受伤时间、地点、暴力强度、速度、着力部位、作用方向，受伤
2、时空腔脏器是否充盈等，注意有无合并伤（如骨盆骨折等）。【临床表现】n（处决于受伤原因、程度及损伤脏器情况）n（一）单纯腹壁损伤其表现同创伤总论 （局部肿胀、疼痛、压痛）。n（二）开放性腹部损伤可见伤口，出血、渗液、渗尿、渗粪水，甚至有内脏脱出。【临床表现】n（三）实质脏器损伤实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。n主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝、脾包膜下破裂表现为腹部包块。肾损伤表现为血尿。常见实质性脏器损伤n1、脾破裂（占4
3、0%）多见于左上腹钝器伤，尤其是并有门V高压、血吸虫病时更易损伤。中央型（脾实质深部）分类 被膜下（脾实质周边）真性 （实质与被膜）表现：腹腔内出血和出血性休克 常见实质性脏器损伤n2、肝破裂（占1520%）多见于右上腹受伤，分型与脾破裂相似。真性肝破裂（实质与被膜）分类 包膜下血肿（实质裂伤包膜完整）中央型破裂（实质深部裂伤）表现：腹腔内出血和出血性休克，但因有胆汁溢出腹膜炎更明显。n3、胰腺损伤（占12%）多为上腹挤压伤（方向盘），腹膜后不易发现。胰瘘侵蚀强，死亡率高。n表现：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助诊断。常见实质性脏器损伤 n（四）空腔脏器破裂空腔脏
4、器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性后细菌性腹膜炎n主要表现为：腹膜炎和全身感染征。由于空腔脏器内容物漏出引起刺激，出现恶心、呕吐、剧烈的腹痛。n体查：腹肌紧张（胃穿孔呈板状腹）、压痛及反跳痛。先于损伤局部随后扩散到全腹，最后出现肠麻痹等，空腔脏器内气体游离出腹腔，可致肝浊音界缩小或消失。【临床表现】常见空腔脏器损伤n1、十二指肠损伤（占3.7%）胆汁、胰液溢出，引起严重的腹膜炎。表现：基本同胰腺损伤，严重腹膜炎，线可有膈下游离气体。常见空腔脏器损伤n2、小肠破裂（占2035%）n表现：腹膜炎征n3、结肠破裂(占5%)n表现：腹膜炎出现较晚，但严重。【辅助检查】n（一）实验室检查n1
5、、血尿常规：血常规Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有无红C。n2、血、尿淀粉酶检查，如表示胰或十二指肠损伤。【辅助检查】n（二）影像学检查n1、X线膈下游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。n2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，可发现血肿、脏器破裂等。n3、CT检查：常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】n（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术 （是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）1、诊断性腹腔穿刺（见图）2、诊断性腹腔灌洗术（见图）n（四）腹腔镜检查。n（五）剖腹探查术（上述检查还不能确诊，在充分准备的条件下行剖腹探查）。腹腔穿刺及腹腔灌洗术001000
6、ml无菌生理盐水 【辅助检查】n根据抽出液来确定是何种脏器损伤：n 抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）n 抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）n 食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）n 肠内容物 多为小肠破裂（化验为碱性）n 尿液-膀胱破裂n 混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)n 结肠损伤时 腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。【处理原则】n（一）现场救治：1、顺序：呼吸心跳骤停 通畅呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 软组织 转送。n2、禁用止痛药n3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。n4、疑内脏伤者应详细检查和观察，在积极抗休克的同时，争取早手术探查。【处理
7、原则】n（一）非手术治疗n1、严密观察（生命体征、腹部情况、其他）n2、半坐卧位。n3、禁食、禁饮。n4、胃肠减压。n5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）n5、防治感染。n6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）【处理原则】n（二）手术治疗n1、手术适应症：腹痛腹膜刺激征进行性加重范围扩大；肠呜音减弱或消失或出现明显腹胀者；全身病情恶化，脉快、体温升高者；膈下游离气体者；红细胞计数进行性下降者；经治疗血压不稳，休克反而加重者；腹穿获气体、不凝固血液、胆汁或胃内容物者；胃肠道出血不易控制者。【处理原则】n2、手术要点：根据损伤脏器就近选择切口；根据腹内液性质，判断损伤的脏器。
8、按顺序探查，寻找损伤之脏器；对损伤之脏器进行相应处理：肝脾破裂：行肝脾切除或修补；n 胰损伤：行胰修补或部分切除；【处理原则】n 十二指肠破裂：行修补、破裂口空肠吻合、闭合断端胃空肠吻合；n 小肠穿孔：肠修补、肠切除肠吻合；n 结肠穿孔：结肠造瘘，污染轻者肠修补或肠切除肠吻合。n 关腹前，应仔细清理腹腔；根据情况放引流。n（1）观察要点：15-30分钟测定生命体征、观察神志、尿量。定时检查腹部症状和体征。动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。n（2）体位：平卧位休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。1、观察期间及手术前护理n（3）禁饮食
9、：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。n（4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素。n（5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未明确前，禁用吗啡类镇痛药物。n（6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。n（7）一旦具备手术指症，迅速做好术前准备。1、观察期间及手术前护理n（1）卧位：硬脊膜外麻醉后）卧位：硬脊膜外麻醉后6小时或全麻清醒后，小时或全麻清醒后，若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。若血压、脉搏平稳，改半坐卧位。n（2）监测生命体征：定时测定体温、脉搏、呼吸、）监测生命体征：定时测定体温、脉搏、呼吸、血压；观察意识、尿量；记录出入量。血压；观察意识、尿量；记录出入量
10、。n（3）止痛：手术后）止痛：手术后48小时内，可给予镇静止痛剂。小时内，可给予镇静止痛剂。n （4）禁饮食、胃肠减压：一般术后需禁食及胃肠减）禁饮食、胃肠减压：一般术后需禁食及胃肠减压压23日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；日，由静脉输液，维持水、电解质平衡和营养；待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮待肠蠕动恢复，肛门排气后，拔除胃管，开始进流质饮食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消食，逐渐过渡到进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的普食。化的普食。2、手术后护理、手术后护理n（5）引流管护理：给予妥善固定，保持通畅，）引流管护理：给予妥善固定，保持通畅，观察
11、引流液的性状和量，按时换药，适时（一般观察引流液的性状和量，按时换药，适时（一般术后术后2448小时）协助医生拔管。小时）协助医生拔管。n （6）早期活动：鼓励早期下床活动，以减轻腹）早期活动：鼓励早期下床活动，以减轻腹胀，促进肠蠕动，防止肠粘连，防止血栓形成。胀，促进肠蠕动，防止肠粘连，防止血栓形成。n （7）做好基础护理；口腔护理、会阴护理、协）做好基础护理；口腔护理、会阴护理、协助翻身拍背、鼓励咳嗽排痰，预防肺部感染。助翻身拍背、鼓励咳嗽排痰，预防肺部感染。2、手术后护理、手术后护理1、组织灌注量不足：、组织灌注量不足：低血压低血压与脾破裂出血引起血容量不与脾破裂出血引起血容量不足有关足
12、有关。2、恐惧、恐惧与外伤打击及担心预后有关。与外伤打击及担心预后有关。3、舒适的改变：、舒适的改变：疼痛疼痛与手术创伤及多根引流管有关与手术创伤及多根引流管有关4、并发症：、并发症：感染感染（肺部、伤口、尿路感染、膈下脓肿）（肺部、伤口、尿路感染、膈下脓肿）与胸腔积液、肝破裂出血、腹部手术、胰漏有关。与胸腔积液、肝破裂出血、腹部手术、胰漏有关。5、气体交换受损：、气体交换受损：胸闷胸闷与胸腔积液、肝破裂出血有关。与胸腔积液、肝破裂出血有关。6、潜在并发症：、潜在并发症：腹腔内出血腹腔内出血 与内脏损伤及手术创伤有关。与内脏损伤及手术创伤有关。7、有出血的危险、有出血的危险与血小板低有关。与血
13、小板低有关。【护理诊断】附加n弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血(Disseminated Intravasculalk Coagulation，DIC)是由于多种是由于多种致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以致病因素导致血液在微小血管内凝固，形成以纤维蛋白和血小板为主要成分的微血栓，从而纤维蛋白和血小板为主要成分的微血栓，从而消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激消耗了大量的凝血因子和血小板，并继发地激活了纤溶系统。由此而产生的临床以出血、溶活了纤溶系统。由此而产生的临床以出血、溶血、休克、栓塞和溶血的一组综合征。血、休克、栓塞和溶血的一组综合征。临床表现n(1)出血：本病的出血特点为自
14、发性和广泛性出出血：本病的出血特点为自发性和广泛性出血。血。n (2)休克、多数为难治性休克休克、多数为难治性休克;肺动脉和门静肺动脉和门静脉压升高，而中心静脉压及动脉压降低脉压升高，而中心静脉压及动脉压降低;微循环微循环功能障碍、血液瘀滞、毛细血管内压力升高、体功能障碍、血液瘀滞、毛细血管内压力升高、体液外渗、血容量减少。休克发生后会加重本病，液外渗、血容量减少。休克发生后会加重本病，造成恶性循环，预后差。造成恶性循环，预后差。n(3)栓塞：栓塞的一般症状为局部充血、出血或栓塞：栓塞的一般症状为局部充血、出血或肢端发绀，。内脏栓塞常见于肝、肾、肺、脑、肢端发绀，。内脏栓塞常见于肝、肾、肺、脑
15、、胃肠道或同时多种器官的栓塞，表现为少尿、呼胃肠道或同时多种器官的栓塞，表现为少尿、呼吸因难。意识紊乱、昏迷、惊厥、腹痛、腹泻与吸因难。意识紊乱、昏迷、惊厥、腹痛、腹泻与腰背痛等。腰背痛等。n(4)溶血：。急性溶血时可有发热、黄疸、溶血：。急性溶血时可有发热、黄疸、腰痛、血红蛋白尿，严重者有少尿或无尿。腰痛、血红蛋白尿，严重者有少尿或无尿。大量的溶血与出血，使临床上还可见贫血及大量的溶血与出血，使临床上还可见贫血及其伴随症状。其伴随症状。n(5)神经系统：颅内微血管广泛血栓形成和神经系统：颅内微血管广泛血栓形成和休克所导致的脑缺氧、水肿、出血，反映到休克所导致的脑缺氧、水肿、出血，反映到临床上
16、可见到一系列的神经系统症状和体征。临床上可见到一系列的神经系统症状和体征。如嗜睡、烦躁、意识障碍、昏迷、惊厥、颅如嗜睡、烦躁、意识障碍、昏迷、惊厥、颅神经麻痹及肢体瘫痪。脑出血、脑水肿、大神经麻痹及肢体瘫痪。脑出血、脑水肿、大动脉供血障碍可直接造成病人的死亡。动脉供血障碍可直接造成病人的死亡。病情观察病情观察n1.观察出血症状观察出血症状 可有广泛自发性出血，可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。出血量。n2.观察有无微循环障碍症状观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。衰竭等症状。n3.观察有无高凝和栓塞症状观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、引起相关症状，如肾栓塞引起腰
