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1、认知临床认知临床解读指南解读指南理顺思路理顺思路背景背景 感染是血液系统恶性肿瘤化疗或感染是血液系统恶性肿瘤化疗或HCT中最主要的死中最主要的死 亡原因之一，也是影响疗效的主要因素之一。亡原因之一，也是影响疗效的主要因素之一。感染的诊治过程，常存在方方面面的临床与基础医感染的诊治过程，常存在方方面面的临床与基础医 学问题，需要综合多学科的知识。学问题，需要综合多学科的知识。确诊难、病情进展快，临床过程复杂凶险，多种因素并确诊难、病情进展快，临床过程复杂凶险，多种因素并 存，死亡率高，存，死亡率高，尤其是尤其是HSCT。对象对象 免疫缺陷性宿主，重症感染免疫缺陷性宿主，重症感染 目标目标 有效的
2、初始治疗，提高生存率有效的初始治疗，提高生存率基本目标：清除病原菌，治愈感染基本目标：清除病原菌，治愈感染高层目标：高层目标：清除病原的速度，降低感染后的炎清除病原的速度，降低感染后的炎 症病理反应，防止多脏器功能竭。症病理反应，防止多脏器功能竭。治疗的安全性，治疗的安全性，避免耐药，避免耐药，生存率与生活质量，生存率与生活质量，最最 佳药物治疗的性价比。佳药物治疗的性价比。治疗干预时机的循证治疗干预时机的循证n能否果断作出可能诊断，或排除性诊断能否果断作出可能诊断，或排除性诊断n对疾病危险度及临床预后的评估对疾病危险度及临床预后的评估n对宿主的正确认识对宿主的正确认识n对临床不良事件的预测能
3、力对临床不良事件的预测能力l 中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数(ANC)7天且天且ANC0.1x109/L和和/或或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间粒减持续时间7天天或或无并发症或并发症不明显无并发症或并发症不明显推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：入院给予经验性治疗推荐治疗方式：经验性口服给药推荐治疗方式：经验性口服给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93MASCC风险指数评分风险指数评分
4、特征特征分值分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压无低血压(收缩压收缩压90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗无需入院治疗3年龄年龄60岁岁2高风险患者：高风险患者：MASCC评分评分21分，应入院给予经验性治疗分，应入院给予经验性治疗低风险患者：低风险患者：MASCC评分评分21分，应口服给药和分，应口服给药和/或门诊经验性治疗或门诊经验性治疗Freifeld
5、 AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93早期评估的实验室检查及细菌培养早期评估的实验室检查及细菌培养Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93实验室检查实验室检查 全血细胞计数全血细胞计数 白细胞分类计数白细胞分类计数 血小板计数血小板计数 血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度 尿素氮浓度尿素氮浓度 电解质浓度电解质浓度 肝转氨酶浓度肝转氨酶浓度 总胆红素浓度总胆红素浓度血培养血培养 至少两组血培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自中心静脉插管：分
6、别来自导管内和外周静脉导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不无中心静脉插管：来自不同穿刺部位同穿刺部位 可疑感染部位血培养可疑感染部位血培养 患者体重患者体重0.5x109/LFreifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93粒缺患者预防性抗细菌治疗粒缺患者预防性抗细菌治疗l发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见l指南推荐对指南推荐对ANC0.1x109/L且持续时间且持续时间7天的高风险患者天的高风险患者，给予预防性抗细菌治疗给予预防性抗细菌治疗预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮预防性抗细菌治疗：氟喹
7、诺酮注意事项：注意事项：不推荐氟喹诺酮与抗不推荐氟喹诺酮与抗G+菌药物联合预防给药菌药物联合预防给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e931.Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e932.Hughes WT et al.Clinical Infectious Diseases 2002;34:7305102年年IDSA指南指南10年年IDSA指南指南 静脉给药患者，初始治疗方案：静脉给药患者，初始治疗方案：单药治疗或联合
8、治疗单药治疗或联合治疗 联合治疗的基础药物为万古霉素联合治疗的基础药物为万古霉素或氨基糖苷类或氨基糖苷类 静脉给药患者，初始治疗方案：静脉给药患者，初始治疗方案：单药治疗单药治疗 不推荐不推荐万古霉素作为常规经验性治万古霉素作为常规经验性治疗药物疗药物 高风险长期粒缺患者预防性给药高风险长期粒缺患者预防性给药Q1最新指南为何仅推荐单药治疗作为初始给药方案？最新指南为何仅推荐单药治疗作为初始给药方案？Q2最新指南为何不推荐万古霉素作为常规经验性治疗最新指南为何不推荐万古霉素作为常规经验性治疗药物？药物？联合用药可能增加药物毒副作用，且需要同时考虑药物相互作联合用药可能增加药物毒副作用，且需要同时
9、考虑药物相互作用问题用问题 研究显示，研究显示，碳青霉烯、碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林头孢吡肟、哌拉西林-三唑巴坦等单药治三唑巴坦等单药治疗时，其疗效与联合治疗相当，但不良事件发生率及患者死亡疗时，其疗效与联合治疗相当，但不良事件发生率及患者死亡率则显著低于联合治疗率则显著低于联合治疗研究显示，加用或不加用万古霉素，患者发热持续时间和死亡率无明研究显示，加用或不加用万古霉素，患者发热持续时间和死亡率无明显差异显差异万古霉素过度使用可能导致耐药肠球菌和耐药金葡菌流行病学改变万古霉素过度使用可能导致耐药肠球菌和耐药金葡菌流行病学改变Freifeld AG et al.Clinical Infect
10、ious Diseases 2011;52(4):e56e93亚胺培南单药治疗与联合治疗疗效相当亚胺培南单药治疗与联合治疗疗效相当研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当亚胺培南亚胺培南(n=236)亚胺培南亚胺培南+万古霉素万古霉素(n=258)亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星(n=162)*P0.05 VS亚胺培南亚胺培南有效率有效率*Raad II et al.Cancer 1998;82:244958.数据来自数据来自1985-1994年年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果项前瞻性、开放、随
11、机研究的荟萃分析结果02年年IDSA指南指南10年年IDSA指南指南亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢吡肟头孢吡肟头孢他啶头孢他啶亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南头孢吡肟头孢吡肟哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦头孢他啶头孢他啶1.Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e932.Hughes WT et al.Clinical Infectious Diseases 2002;34:73051采用静脉单药治疗的粒缺伴发热肿瘤患者，指南推荐的抗菌药物对比采用静脉单药治疗的粒缺伴发热肿瘤患者，指南推荐的抗菌药物对
12、比与与02年指南相比，年指南相比，10年指南不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗的首选年指南不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗的首选药物；而亚胺培南则始终被推荐为首选药物药物；而亚胺培南则始终被推荐为首选药物10年年IDSA指南明确指出：由于指南明确指出：由于头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低，头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低，且对大多数革兰阳性菌活性较弱且对大多数革兰阳性菌活性较弱，因此不再推荐头孢他啶为经验性单药治，因此不再推荐头孢他啶为经验性单药治疗粒缺伴发热患者的首选药物疗粒缺伴发热患者的首选药物1.Spanik S et al.J Infect Chemother.1999;5:180-
13、1842.Fritsche TR et al.Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2003;47:435440头孢他啶对革兰阴性菌头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低的抗菌活性降低头孢他啶对大多数革兰阳头孢他啶对大多数革兰阳性菌的活性较弱性菌的活性较弱汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.美罗培南亚胺培南厄他培南阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟头孢他啶环丙沙星2009年年16750株肠杆菌科细菌敏感率株肠杆菌科细菌敏感率-其中大肠杆菌其中大肠杆菌+克雷伯菌占克雷伯菌占85%碳青霉烯的敏感性仍
14、然最好碳青霉烯的敏感性仍然最好亚胺培南始终被亚胺培南始终被IDSA指南推荐指南推荐为经验性治疗粒缺伴发热患者为经验性治疗粒缺伴发热患者的首选药物的首选药物亚胺培南对常见细菌抗菌活性始终较高亚胺培南对常见细菌抗菌活性始终较高1.2005年中国年中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果2.2006年中国年中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果3.2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果抗菌活性抗菌活性(%)05年年-10年中国年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示，亚胺培南对常细菌耐药性监测结果显示，亚胺培南对常见细菌抗菌活性始终较高，约在见
15、细菌抗菌活性始终较高，约在95%以上以上4.2008年中国年中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果5.2009年中国年中国CHINET细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著亚胺培南单药治疗粒缺伴发热患者的疗效显著研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的临床有效率达研究显示，亚胺培南治疗粒缺伴发热肿瘤患者的临床有效率达71%有效有效 71%无效无效 29%不明原不明原因发热因发热已知病原已知病原体感染体感染不明原不明原因感染因感染N=102有效率有效率Raad II et al.Cancer 2003;98:103947.结果来自一项前瞻性、
16、随机、对照研究，结果来自一项前瞻性、随机、对照研究，102名名1996-2001年入院治疗的肿瘤患者接受亚胺培南年入院治疗的肿瘤患者接受亚胺培南500mg IV 每每6h治疗治疗对于产对于产ESBL细菌血流感染患者，亚胺培南起细菌血流感染患者，亚胺培南起始治疗的患者始治疗的患者21天死亡率更低天死亡率更低 P=0.40P=0.24P=0.01P MIC)n引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌引起医院内血行性感染的病原菌株中排除肠球菌 Dana Maglio,Joseph L.Kuti,and David P.Nicolau.Clin Therapeut 2005;27:1032-1042.对于杀菌效果反应的目标达成率对于杀菌效果反应的目标达成率(70%T MIC)亚胺培南亚胺培南0.5g q6h99.1%亚胺培南亚胺培南1g q8h98.0%美罗培南美罗培南1g q8h87.6%哌拉西林哌拉西林/他巴唑坦他巴唑坦4.5g q8h61.4%药代动力学研究药代动力学研究(N=5000)显示，亚胺培南杀菌的显示，亚胺培南杀菌的目标达成率高达目标达成率高达99%亚胺培南杀菌的目标达成率高
