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1、康复患者下肢静脉血栓防治康复患者下肢静脉血栓防治术语和定义术语和定义p 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep deep venous thrombosis,DVTvenous thrombosis,DVT）：）：纤维蛋白、血小板、红细胞等纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）凝血块（血栓）肺栓塞（肺栓塞（PTE)PTE)发生绝大多数与发生绝大多数与深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）脱落有关）脱落有关，血栓脱落，血栓脱落肺动脉及分支，肺动脉及分支，DVTDVT是是“源源”，PTEPTE是是“果果”肺栓塞的流行病学肺栓塞的流行病学p 发病
2、率发病率n 西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压 ,病死率高达病死率高达 20%,20%,占死因序列的第占死因序列的第3 3位，位于肿位，位于肿瘤和心肌梗死之后瘤和心肌梗死之后 n 中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并不少见不少见o 流行病学特点：三高流行病学特点：三高n 高发病率高发病率n 高误诊率、高漏诊率高误诊率、高漏诊率n 高死亡率高死亡率程显声，急性肺栓塞的早期识别和治疗.中华全科医师杂志，2003,3（2），80-82鉴于肺栓塞三高鉴于肺栓塞三高情况，对情况，对DVTDVT的认的认识和防治显得尤
3、识和防治显得尤为重要为重要血栓形成三要素（血栓形成三要素（VirchowVirchow）p-血液淤滞血液淤滞 长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、心衰心衰p 血液高凝血液高凝抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗p 内膜损伤内膜损伤深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤病理与病理生理病理与病理生理p 血栓来源血栓来源下腔静脉径路：下腔静
4、脉径路：最多见最多见上腔静脉径路上腔静脉径路右心腔右心腔单侧或双侧单侧或双侧下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖o 下肢静脉分成深浅两组下肢静脉分成深浅两组o 深静脉位于肌肉中间与深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉后续于髂外静脉 o 浅组静脉于皮下，主要浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉为大隐和小隐静脉血栓发生部位血栓发生部位下腔静脉下腔静脉髂静脉髂静脉股深静脉股深静脉股总和股浅静脉股总和股浅静脉腘静脉腘静脉胫腓干静脉胫腓干静脉下肢静脉血栓分型下肢静脉血栓分型o 周围型周围型o 中
5、央型中央型o 混合型混合型周围型周围型o 腘静脉以下腘静脉以下o HomensHomens征（征（+），即足），即足背肌屈使腓肠肌紧张时背肌屈使腓肠肌紧张时激发疼痛激发疼痛中央型中央型o 血栓局限于股髂静血栓局限于股髂静脉脉o 患肢肿胀、疼痛患肢肿胀、疼痛o 延静脉走行有压痛延静脉走行有压痛混合型混合型o 血栓弥漫于整个患肢血栓弥漫于整个患肢深静脉系统深静脉系统o 患肢明显肿胀、疼痛患肢明显肿胀、疼痛和压痛和压痛o 患者行走困难患者行走困难DVTDVT危险因素危险因素高危的内科病人高危的内科病人心肌梗死重症监护重症监护病人病人神经系统神经系统疾病疾病癌症急性感染性急性感染性疾病疾病急性呼吸急性
6、呼吸系统疾病系统疾病严重充血性严重充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死癌症心肌梗死心肌梗死癌症癌症高危的外科病人高危的外科病人肿瘤手术肿瘤手术妇科手术妇科手术胸部手术下肢血管下肢血管手术手术颅脑手术颅脑手术腹部手术关节置换下肢下肢DVTDVT临床表现临床表现o 下肢疼痛，麻木、行走加重下肢疼痛，麻木、行走加重o 下肢沉重感或行走受限下肢沉重感或行走受限o 查体：患肢肿胀、周径增粗查体：患肢肿胀、周径增粗、压痛、皮肤色素沉着、局部温压痛、皮肤色素沉着、局部温度升高、浅静脉曲张度升高、浅静脉曲张o 半数左右患者无半数左右患者无DVTDVT体征体征下肢深静脉血栓体征下肢深静脉血栓体征多为单侧，多为单侧，由
7、于血液回流受阻，由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈患肢皮肤多呈紫红色紫红色，皮温升高，皮温升高下肢周径测量下肢周径测量o 测量大腿和小腿周径测量大腿和小腿周径辅助检查辅助检查o 化验化验n D D二聚体（二聚体（D-dimer)D-dimer)增高：敏感性高，特异性差增高：敏感性高，特异性差，阴性有重要的排除价值，阴性有重要的排除价值n 怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析：怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析：u 低氧血症低氧血症u 低碳酸血症低碳酸血症u 肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差 P(A-a)OP(A-a)O2 2 增大增大u 部分患者血气正常或呈动态变化部分患者血气正常或呈动态变化下肢静脉血管
8、超声下肢静脉血管超声o 二维超声检查：二维超声检查：n 正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声，探头加压后探头加压后可使静脉管腔压瘪或消失可使静脉管腔压瘪或消失n 血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加压管腔不能被压瘪压管腔不能被压瘪o 彩色多普勒：彩色多普勒：n 正常下肢深静脉腔内完全充盈血流正常下肢深静脉腔内完全充盈血流,颜色与动脉血流相颜色与动脉血流相反反,呈蓝色呈蓝色n 血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流
9、束变血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变细，粗细不一细，粗细不一急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血流不充盈流不充盈管壁光滑，管腔无增宽及变窄管壁光滑，管腔无增宽及变窄，腔内无回声，管可被探头完，腔内无回声，管可被探头完全压瘪，血流充盈良好全压瘪，血流充盈良好部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血流充盈缺损流充盈缺损静脉造影静脉造影o 下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损临床临床DVTDVT可疑可疑低危病人低危病人高危病
10、人高危病人D-二聚体检测二聚体检测静脉超声检查静脉超声检查排除排除D DVT静脉超声检查静脉超声检查诊断诊断DVTDVT(-)(+)(+)(-)排除排除DVTDVT诊断诊断DVTDVTD-二聚体检测二聚体检测排除排除DVTDVT静脉造影静脉造影(-)(+)排除排除DVTDVT(-)(+)诊断诊断DVTDVT康复患者肺栓塞的康复患者肺栓塞的防防治治o PTEPTE重要的预防是预防重要的预防是预防DVTDVT的发生的发生o 识别高危患者：需要康复的患者是识别高危患者：需要康复的患者是DVTDVT的高的高危人群危人群o 提高诊断意识提高诊断意识-DVT-DVT并不少见并不少见o 重视患者症状和体征、
11、进行重视患者症状和体征、进行D-dimerD-dimer和血管和血管超声检查，特别是动态观察和比较超声检查，特别是动态观察和比较康复患者下肢静脉的康复患者下肢静脉的防防治治o 对有血栓风险患者采取的防治措施对有血栓风险患者采取的防治措施n 非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜o 适应症：下肢水肿适应症：下肢水肿的患者；深静脉栓的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓后患者；
12、预防肺栓塞综合征等塞综合征等o 禁用：充血性心力禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况腿皮肤异常情况梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜o 通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外部加压部加压抵消静脉压力增高，防止深静脉血液抵消静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血脏，防止下肢静脉淤血o 弹力袜在脚踝部建立最
13、高支撑压力弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-70%-90%,90%,在大腿处减到最大压力值的在大腿处减到最大压力值的25%-45%25%-45%。压力梯度弹力袜压力梯度弹力袜o 压力大小选择压力大小选择n 低压预防型（低压预防型（I I级压力级压力 20mmHg 20mmHg）：用于卧床患者）：用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者n 治疗型治疗型(
14、级压力级压力 20-30mmHg)20-30mmHg)：适合浅静脉曲张、：适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防、下肢长期水肿血栓的治疗与预防、下肢长期水肿 n 加强型（加强型（级压力级压力 30-40mmHg30-40mmHg）或高压治疗型：用）或高压治疗型：用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征肢深静脉血栓形成后综合征,严重的下肢静脉曲张严重的下肢静脉曲张等等如何正确选择弹力袜如何正确选择弹力袜o 长度选择：长度选择：3 3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜（及大腿）、连袜裤。短袜在
15、膝下（及大腿）、连袜裤。短袜在膝下3.3cm3.3cm，长袜在腹股，长袜在腹股沟下沟下3.3cm3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大于于65cm65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜o 型号选择：弹力袜分为小号型号选择：弹力袜分为小号S S、中号、中号M M、大号、大号L L、加大号、加大号XLXL，用软尺量出穿着腿部的，用软尺量出穿着腿部的3 3个主要尺寸（厘米）：脚个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，
16、确定合适的号码周长，确定合适的号码弹力袜穿戴方法弹力袜穿戴方法弹力袜使用时间弹力袜使用时间o 对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周水肿，可用数周o 对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过过6 6周周o 对髂股静脉血栓形成，先使用对髂股静脉血栓形成，先使用3 3个月，以个月，以后间断去除，一般不超过后间断去除，一般不超过6 6月，但如水肿月，但如水肿出现，则需继续应用出现，则需继续应用主动和被动活动主动和被动活动有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流滞和促进静脉的回流踝泵运动踝泵运动通过踝关节的运动，利用腓肠泵作通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流用促进下肢的血液循环和淋巴回流o 屈伸踝关节使小腿
