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1、老年颈椎病非手术治疗的焦点问题老年颈椎病非手术治疗的焦点问题 我们在讨论一个古老的问题我们在讨论一个古老的问题图2 墨西哥城国家博物馆,在公元前900年,由Olmecs 根据人体解剖制作的陶瓷花瓶图1在利比亚Cyrene 博物馆展示的二千年前古人进行肩关节按摩治疗我们取得了新的认识我们取得了新的认识n颈椎病包括化学和力学两个问题颈椎病包括化学和力学两个问题n多阶段压迫可引起脊髓缺血多阶段压迫可引起脊髓缺血n影象学结果与症状不符影象学结果与症状不符n不能过度使用止痛药、肌松剂和矫形器不能过度使用止痛药、肌松剂和矫形器n康复训练不能过早康复训练不能过早n维持颈椎高度是手术治疗的关键维持颈椎高度是手
2、术治疗的关键n手术治疗应当进行前后路手术治疗应当进行前后路 仍未达到治愈仍未达到治愈非手术治疗颈椎病的主要方法非手术治疗颈椎病的主要方法1 1 中西药中西药 口服口服 ：NASID,NASID,肌松剂，阿片类，活血中药肌松剂，阿片类，活血中药 外用：外用膏药，止痛贴，喷雾剂，熏蒸剂，外用乳膏凝胶等外用：外用膏药，止痛贴，喷雾剂，熏蒸剂，外用乳膏凝胶等 注射：静脉注射，局部痛点注射，硬膜外注射，鞘内注射，注射：静脉注射，局部痛点注射，硬膜外注射，鞘内注射，神经阻滞神经阻滞,肌筋膜注氧，臭氧注射肌筋膜注氧，臭氧注射 等等2 2 牵引牵引3 3 理疗：理疗：声光电磁热声光电磁热4 4 推拿，按摩，手
3、法推拿，按摩，手法5 5 运动疗法：运动疗法：气功，锻炼气功，锻炼(米字操米字操)，抗阻练习等训练。休息，抗阻练习等训练。休息6 6 针灸，小针刀，放血等针灸，小针刀，放血等7 7 软组织内热疗法软组织内热疗法，内热针法，射频疗法，银质针疗法等，内热针法，射频疗法，银质针疗法等8 8 拔火罐、刮痧拔火罐、刮痧9 9 颈部矫形器：颈围颈部矫形器：颈围10 10 辅助器械：辅助器械：枕，项链，金属圈枕，项链，金属圈11 11 高压氧等高压氧等门诊病人常问的问题门诊病人常问的问题n不手术可以吗？会不会将来瘫痪？不手术可以吗？会不会将来瘫痪？n手术治疗效果好还是非手术治疗效果好手术治疗效果好还是非手术
4、治疗效果好?n突出的椎间盘压迫是症状的突出的椎间盘压迫是症状的“罪魁祸首罪魁祸首 吗？吗？”(责任病灶责任病灶)必须要摘除吗必须要摘除吗?n压迫的椎间盘能退回去吗？压迫的椎间盘能退回去吗？n非手术治疗总要复发吗？非手术治疗总要复发吗？n最近央视播出了一个医生，能使疼痛一下解除。社会上最近央视播出了一个医生，能使疼痛一下解除。社会上“高手高手”很多，很多，有有“王一针，张一帖，李一刀，赵一搬，刘一按王一针，张一帖，李一刀，赵一搬，刘一按”，也有确实好的，如何，也有确实好的，如何看待这一问题？看待这一问题？n评价一下各种非手术治疗。评价一下各种非手术治疗。颈椎病非手术治疗的焦点问题颈椎病非手术治疗
5、的焦点问题1 手术还是非手术？什么时候手术？手术还是非手术？什么时候手术？2 2 非手术方法怎么选？顺序，时间长短？非手术方法怎么选？顺序，时间长短？3 3 非手术方法疗效如何？方法比较？非手术方法疗效如何？方法比较？4 4 非手术疗法的治疗目标。缓解还是治愈？非手术疗法的治疗目标。缓解还是治愈？5 5 非手术疗法的安全性如何。主要是手法？非手术疗法的安全性如何。主要是手法？6 6 为什么有手术失败综合征？为什么有手术失败综合征？非手术治疗潜在的问题非手术治疗潜在的问题l结局不明确结局不明确:症状缓解症状缓解?临床有效临床有效?临床治愈临床治愈?l发病机制不清发病机制不清l靶组织不确定靶组织不
6、确定l盲目治疗盲目治疗l过度治疗过度治疗老年脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy Cervical Spondylotic Myelopathy CSMCSM脊髓型颈椎病 Cervical Spondylotic Myelopathy CSMCervical Spondylotic Myelopathy CSMn手术还是非手术？n自然病史如何？n“迟早要手术”，迟到什么时间？n不手术，目前的非手术治疗状况如何？n应当怎么治?n效果如何?n将来如何？首先讨论首先讨论脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病（，被认为是最严重的颈椎病类型之一）（，被认为是最严重的颈椎病类型之
7、一）非手术治疗可行吗？非手术治疗可行吗？CSM手术?非手术？优缺点（收益大，风险小，花费小）表表1 1 比较椎板切除，前路手术和非手术治疗效果比较椎板切除，前路手术和非手术治疗效果病人百分比病人百分比 方法方法病人例数病人例数改善改善 (%)(%)无变化无变化(%)(%)加重加重(%)(%)椎板切除术椎板切除术Gonzalez-Gonzalez-FeriaFeria1313202085855 51010FagerFager14146666595932329 9ScovilleScoville15153636656535350 0BishariBishari1616595961612525131
8、3PipegrasPipegras17173636444453533 3dentate sectiondentate section4444434352523 3合计合计261261606034346 6 前路手术前路手术Phillips1865741214Nurick1912355414Lunsford203250050Wohlert2111247?Gregorius8+posterior53334322合计合计385385525224242323病人百分比病人百分比 方法方法 病人例数病人例数 改善改善 (%)(%)无变化无变化(%)(%)加重加重(%)(%)病人百分比病人百分比 方法方法
9、病人例数病人例数改善改善 (%)(%)无变化无变化(%)(%)加重加重(%)(%)非手术 Clark,Clark,RobinsonRobinson7 72222646436360 0BradshawBradshaw22222626464623233131Lees,Lees,TurnerTurner23232828616125251414RobertRobert24242424292937373333NurickNurick19193636222244443333合计合计136136444433332323初步分析表明：患者无改善或加重n椎板切除术后40%n前路手术47%n非手术治疗56%。结论
10、结论n仔细选择病人后，非手术治疗比手术有优势。n预后良好的提示性因素（无论对非手术和手术治疗）1 狭窄椎管的横截面积2 疾病发生的时间长短3 骨化或软骨的压迫4 椎管发育的直径5 电生理的阳性结果6 MR T1序列低密度信号7 神经缺损的严重程度。手术：病人有严重的临床症状（手术：病人有严重的临床症状（MJOAMJOA分数小于分数小于1212分），或脊随压迫症状进分），或脊随压迫症状进行性加重。严重的脊髓受压（行性加重。严重的脊髓受压（5050及以上）尽管症状体征很轻。及以上）尽管症状体征很轻。非手术：稳定非进展，轻中度临床表现（非手术：稳定非进展，轻中度临床表现（mJOA mJOA 分数分数
11、 12 12 分分)和脊髓轻度和脊髓轻度受压受压(30%(30%或或 小于小于)不管最大压迫水平是否出现高密度。但须常规密切观不管最大压迫水平是否出现高密度。但须常规密切观察察(6(612 12 月月)临床和影像学临床和影像学(MR(MR 每每 3 34 4 年年)电生理检查电生理检查 (每每 3 34 4 年年)Kadaka Z.Cited SCRIPTA MEDICA/Volume 82/No.1/2009 7Kadaka Z.Cited SCRIPTA MEDICA/Volume 82/No.1/2009 7解放军总医院康复医学科解放军总医院康复医学科CSMCSM手术指征手术指征1 1
12、最大压迫水平达椎管最大压迫水平达椎管2/3;2/3;2 2 出现严重植物神经功能障碍出现严重植物神经功能障碍3 3 进行性加重或经过特殊非手术治疗进行性加重或经过特殊非手术治疗3 3个月无效个月无效CSM指南脊髓型颈椎病迟早要手术吗？脊髓型颈椎病迟早要手术吗？不手术不手术能能迟到什么时间迟到什么时间?自然发展能到什么程度？自然发展能到什么程度？病例：病例：谢谢XX,男男,89岁岁,主因诊断骨髓髓增生异常综合征主因诊断骨髓髓增生异常综合征5年年,双手发麻双手发麻1月余月余,于于2005年年7月月21日入院日入院.入院诊断入院诊断1.1.骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征 难治性贫血伴环状铁粒幼
13、细胞增多难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多2.2.高血压病高血压病 3 3级级 极高危极高危3.3.冠心病冠心病 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 4.4.2 2型糖尿病型糖尿病 5.5.双下肢动脉硬化闭塞症双下肢动脉硬化闭塞症 6.6.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎7.7.前列腺增生前列腺增生8.8.双眼白内障人工晶体植入数双眼白内障人工晶体植入数9.9.胆囊切除术后胆囊切除术后病例病例1 1患者于患者于2005年年6月月12日自觉右手指麻，未予重视。一周后，日自觉右手指麻，未予重视。一周后，开始左手麻。请内分泌科会诊，认为：患者半年来血糖开始左手麻。请内分泌科会诊，认为：患者半年来血糖控制在正常范围，且
14、无糖尿病周围神经病的表现，基本控制在正常范围，且无糖尿病周围神经病的表现，基本排除糖尿病性神经病变导致的手麻。查体：患者颈背肌排除糖尿病性神经病变导致的手麻。查体：患者颈背肌肉广泛僵硬，颈肉广泛僵硬，颈2棘突旁压痛明显，右侧较左侧重。其余棘突旁压痛明显，右侧较左侧重。其余部位无明显压痛。颈前屈后伸受限。双手痛温觉正常，部位无明显压痛。颈前屈后伸受限。双手痛温觉正常，双上肢、手肌力、肌张力正常，未见肌萎缩。肱二三头双上肢、手肌力、肌张力正常，未见肌萎缩。肱二三头肌腱反射正常。挤压试验、牵拉试验（肌腱反射正常。挤压试验、牵拉试验（）。双侧）。双侧Hoffman sign（）双侧）双侧Rosslem
15、os sign（）康复）康复科与骨科会诊，建议颈椎科与骨科会诊，建议颈椎X片，片，MRI检查，颈动脉，椎动检查，颈动脉，椎动脉彩色多普勒检查。脉彩色多普勒检查。检查后，确诊为脊髓型颈椎病，给予弥可保，检查后，确诊为脊髓型颈椎病，给予弥可保，维生素维生素B1，B2，口服，静脉输入凯什等口服，静脉输入凯什等药物，按摩，理疗（中频、离子导入），药物，按摩，理疗（中频、离子导入），轻度牵引，一周后，患者自觉颈部轻松，轻度牵引，一周后，患者自觉颈部轻松，手麻未发展。手麻未发展。病例：告诉了我们什么？病例：告诉了我们什么？l脊髓型颈椎病不一定脊髓型颈椎病不一定必须必须手术手术,不手术可不手术可以维持到以维
16、持到“89岁岁”l该病的自然病史我们并没有完全认识该病的自然病史我们并没有完全认识病例：告诉了我们什么？病例：告诉了我们什么？l老年患者多病共存，症状体征不典型老年患者多病共存，症状体征不典型l压迫不解除，不一定发病。压迫不解除，不一定发病。l脊髓型颈椎病不一定必须手术脊髓型颈椎病不一定必须手术l多阶段压迫，脊髓可无严重缺血多阶段压迫，脊髓可无严重缺血l长期缓慢的压迫，人体适应代偿功能发挥了作用长期缓慢的压迫，人体适应代偿功能发挥了作用CSM的自然病程认识不够的自然病程认识不够l国外学者国外学者Clarke和和Robinson作了较深入的研究，结果表明，有作了较深入的研究，结果表明，有4/5的的病例病变进行缓慢，有间歇期，反复过程可持续数月至数年，甚至十病例病变进行缓慢，有间歇期，反复过程可持续数月至数年，甚至十余年。仅有余年。仅有1/5病例的疾病发展呈现进行性加重的趋势，无缓解期，直病例的疾病发展呈现进行性加重的趋势，无缓解期，直至严重的神经功能丧失；至严重的神经功能丧失；l对对CSM患者的个体特征作进一步探索，把这些个体特征与其自然病程患者的个体特征作进一步探索，把这些个体特征与其
