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1、n灌注不良综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、灌注不良综合征：累及的动脉包括冠状动脉、头臂动脉、肋间动脉、内脏动脉及髂动脉肋间动脉、内脏动脉及髂动脉n术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量术前主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣大量返流、大量胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。胸腹腔积液、休克以及动脉瘤体压迫症状。n主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系主动脉夹层及动脉瘤破裂诱导的病理生理过程：全身系统炎症反应（统炎症反应（SIRS）和凝血系统功能紊乱，甚至）和凝血系统功能紊乱，甚至DICn深低温停循环以及深低温停循环以及CPB时间延长时间延长n手术创伤大，应激反应强烈，
2、输血量大，有风险的手术手术创伤大，应激反应强烈，输血量大，有风险的手术操作操作n缺血及缺血再灌注损伤缺血及缺血再灌注损伤 n术前高血压病、手术应激及术前高血压病、手术应激及围术期刺激因素导致心围术期刺激因素导致心率快，血压高率快，血压高n大量失血、渗血；大创面不显性失液；毛细血管渗大量失血、渗血；大创面不显性失液；毛细血管渗漏导致血容量不足漏导致血容量不足n过敏、麻醉、过敏、麻醉、CPBCPB导致血管麻痹，神经体液调节的导致血管麻痹，神经体液调节的能力丧失能力丧失n心功能心功能受损受损：术前及术中心功能受损；围术期心肌：术前及术中心功能受损；围术期心肌缺血或心梗；心包填塞或心脏压塞缺血或心梗；
3、心包填塞或心脏压塞血容量血管阻力心肌收缩力前负荷后负荷心肌收缩力前负荷后负荷 心率心率 体液的丢失体液的丢失/潴留潴留 血管床的开放程度血管床的开放程度血管张力血管张力 血管弹性血管弹性及血液粘稠度及血液粘稠度n维护心功能维护心功能n确保重要脏器的血流灌注（确保重要脏器的血流灌注（MAP)MAP)n避免高血压导致的出血及脏器损伤避免高血压导致的出血及脏器损伤n心率及心律：窦性心律，心率为心率及心律：窦性心律，心率为60-10060-100次次/分分n动脉血压：数值及压力曲线；是评估组织脏器灌注的重动脉血压：数值及压力曲线；是评估组织脏器灌注的重要指标常用于桡动脉、股动脉、足背动脉。要指标常用于
4、桡动脉、股动脉、足背动脉。MAPMAP的目标的目标值范围是值范围是65-85mmHg65-85mmHg，主动脉瓣返流（，主动脉瓣返流（60-70mmHg60-70mmHg）或术）或术前存在高血压，肾功能不全，和前存在高血压，肾功能不全，和/或老年性脑血管病或老年性脑血管病（80-100mmHg80-100mmHg）。）。n中心静脉压：数值和波形；正常值是：中心静脉压：数值和波形；正常值是：410mmHg410mmHg。影响。影响因素多，动态观察；随呼吸波动提示容量不足因素多，动态观察；随呼吸波动提示容量不足n左房压（或左房压（或PCWPPCWP）：左心室的充盈压，提示左心功能及）：左心室的充盈
5、压，提示左心功能及肺渗出水肿情况。正常值是：肺渗出水肿情况。正常值是：612mmHg612mmHgn血氧饱和度：血氧饱和度：SaO2 SaO2、SvOSvO2 2和和PaOPaO2 2 SaO SaO2 2正常值：正常值：9510095100%SvO SvO2 2正常值：正常值：6075 6075%PaO PaO2 2正常值：正常值：80100mmHg80100mmHg 当当SaOSaO2 2 95%,SvO295%,SvO275%SvO275%，提示组织摄取氧，提示组织摄取氧减少，如低温、动静脉分流或组织供氧或减少，如低温、动静脉分流或组织供氧或对氧的利用受到损害，警惕对氧的利用受到损害，警
6、惕“正常正常”心功心功能的假象。能的假象。n心功能的评估手段：心功能的评估手段：n床旁物理检查：双肺底湿罗音；毛细血管充盈床旁物理检查：双肺底湿罗音；毛细血管充盈 ，皮，皮肤，四肢末梢，尿量肤，四肢末梢，尿量n动脉血气：动脉血气：SaO2SaO2、SvOSvO2 2和和PaOPaO2 2，PHPH，乳酸等，乳酸等n床旁胸片：肺水肿，心脏扩大，心包填塞、气胸或大床旁胸片：肺水肿，心脏扩大，心包填塞、气胸或大量胸腔积液量胸腔积液n 心动超声（经胸或食道）：室壁运动状态、替换或心动超声（经胸或食道）：室壁运动状态、替换或成形瓣膜、畸形矫正情况等，心包积液、胸腔积液成形瓣膜、畸形矫正情况等，心包积液、
7、胸腔积液n有目的和方向的监测；动态观察反复评估有目的和方向的监测；动态观察反复评估n组织脏器灌注情况评估手段：组织脏器灌注情况评估手段：n心脏：冠脉受累心脏：冠脉受累 搭桥搭桥 围术期心梗围术期心梗 心律及心电图心律及心电图 外科交外科交班班 循环指标循环指标 n神经系统：高血压神经系统：高血压 脑血管脑血管 颈动脉病史颈动脉病史 胸主动脉手术胸主动脉手术 神神经系统并发症经系统并发症 精神状态精神状态 四肢肌力四肢肌力 脑氧饱和度脑氧饱和度 颅内压颅内压 脑电图脑电图 CTCTn尿量（肾脏）：高血压尿量（肾脏）：高血压 病变累及病变累及 缺血再灌注缺血再灌注 尿量尿量 肌酐肌酐 n胃肠道：血
8、管受累胃肠道：血管受累 代偿性收缩代偿性收缩 肠鸣音肠鸣音 腹胀腹胀n皮肤皮肤 四肢末梢：代偿性收缩四肢末梢：代偿性收缩 花斑花斑 凉凉 更有预见性更有预见性n中心温度：中心温度：高高n乳酸：乳酸：变化趋势变化趋势有效循环血容量不足的判断：有效循环血容量不足的判断：n出入量的计算，包括不显性失水及第三间隙渗漏出入量的计算，包括不显性失水及第三间隙渗漏（体外循环、休克等液体复苏过程中，部分液体渗（体外循环、休克等液体复苏过程中，部分液体渗漏到第三间隙，循环平稳后，第三间隙液体转移到漏到第三间隙，循环平稳后，第三间隙液体转移到血管内）血管内）n血流动力学参数：血流动力学参数：BP CVP HRBP
9、 CVP HR的动态变化，镇静后的动态变化，镇静后血压骤降，快速补液试验血压骤降，快速补液试验n尿少，但利尿效果尚好；四肢末梢凉；乳酸轻度升尿少，但利尿效果尚好；四肢末梢凉；乳酸轻度升高；排除心功能不全高；排除心功能不全补液方法：补液方法：n量出为入；缺什么补什么量出为入；缺什么补什么n胶体液可以是合成（明胶，淀粉，右旋糖酐）或非合成胶体液可以是合成（明胶，淀粉，右旋糖酐）或非合成的（白蛋白）。与晶体液相比，胶体液扩容效果更好且的（白蛋白）。与晶体液相比，胶体液扩容效果更好且血管内的半衰期更长，但会影响凝血功能血管内的半衰期更长，但会影响凝血功能n没有活动性出血且心功能尚好能耐受没有活动性出血
10、且心功能尚好能耐受HB 6-7g/dlHB 6-7g/dl的血红的血红蛋白；对于心功能差且合并脑血管疾病维持更高水平蛋白；对于心功能差且合并脑血管疾病维持更高水平(HCT26%)(HCT26%)。n失血性低血容量血浆仍是扩容的最佳选择。失血性低血容量血浆仍是扩容的最佳选择。补充血容量的不同反应：补充血容量的不同反应：n充盈压升高，心排量增加，血压升高，外充盈压升高，心排量增加，血压升高，外周阻力下降，良性反应周阻力下降，良性反应n充盈压升高，前负荷过重，心排量减少，充盈压升高，前负荷过重，心排量减少，血压无升高或下降，不良反应血压无升高或下降，不良反应n充盈压不升高：毛细血管渗漏；血管扩张；充
11、盈压不升高：毛细血管渗漏；血管扩张；积液积液病因病因n术前合并急性或慢性主动脉瓣大量反流术前合并急性或慢性主动脉瓣大量反流n术中心肌保护不良及心肌的缺血再灌注损伤术中心肌保护不良及心肌的缺血再灌注损伤n心包积液或心包填塞心包积液或心包填塞n严重心肌缺血或心梗严重心肌缺血或心梗 合并冠脉的动脉粥样硬化的改变合并冠脉的动脉粥样硬化的改变 左心室肥厚左心室肥厚 左、右冠状动脉夹层累及左、右冠状动脉夹层累及 主动脉根部操作时易导致气栓或其它栓子的冠主动脉根部操作时易导致气栓或其它栓子的冠脉栓塞或诱发冠脉痉挛脉栓塞或诱发冠脉痉挛n外科处理：内科治疗不满意外科处理：内科治疗不满意n内科治疗：内科治疗：增加
12、心排量：前后负荷的调整；正性肌力药；增加心排量：前后负荷的调整；正性肌力药；调整心率（调整心率（80-100bpm80-100bpm）及抗心律失常；纠正）及抗心律失常；纠正内环境紊乱；保证满意的氧合和机械通气内环境紊乱；保证满意的氧合和机械通气；IABPIABP 降低机体需求：镇静；低温；降压；降低机体需求：镇静；低温；降压；CRRTCRRT；心；心脏辅助；脏辅助；ECOMECOM外科处理：心包填塞（心脏压塞）的判断：外科处理：心包填塞（心脏压塞）的判断：n通常发生于围术期大量出血的患者；通常发生于围术期大量出血的患者；n典型的征象（包括纵膈增宽，心电图低电压或脉压缩小）典型的征象（包括纵膈增
13、宽，心电图低电压或脉压缩小）不一定出现。不一定出现。n心包填塞可能隐匿发生，直到心排量骤然下降。心包填塞可能隐匿发生，直到心排量骤然下降。n代偿性心动过速以及代偿性心动过速以及CVPCVP和右房压升高和血压的下降都会和右房压升高和血压的下降都会相继出现。相继出现。n经食道超声是心包填塞的影像学诊断方法经食道超声是心包填塞的影像学诊断方法n在外科手术之前，需要通过补液和缩血管药物的应用来维在外科手术之前，需要通过补液和缩血管药物的应用来维持充足的充盈压和脏器灌注。持充足的充盈压和脏器灌注。n心功能尚好者建议心功能尚好者建议PCWP15-18mmHgPCWP15-18mmHgn心功能不全、左室肥厚
14、及舒张功能障碍者建议心功能不全、左室肥厚及舒张功能障碍者建议PCWP20mmHgPCWP20mmHgn更高的更高的PCWPPCWP需考虑左室腔大小及顺应性需考虑左室腔大小及顺应性n当充盈压升高而心排量不增加时可能进一步加当充盈压升高而心排量不增加时可能进一步加重心功能不全，需要应用正性肌力药，避免容重心功能不全，需要应用正性肌力药，避免容量负荷过重量负荷过重血管阻力调整的适应症：血管阻力调整的适应症：n原发病：术前合并原发性或继发性高血压原发病：术前合并原发性或继发性高血压n出血等高血压性损伤要求控制血压出血等高血压性损伤要求控制血压n降低后负荷以维护心功能降低后负荷以维护心功能n外周血管阻力
15、降低导致组织低灌注（低血外周血管阻力降低导致组织低灌注（低血压）压）n诱因治疗诱因治疗n焦虑、紧张与疼痛焦虑、紧张与疼痛；烦躁、谵妄等精神症状烦躁、谵妄等精神症状镇静镇痛镇静镇痛n气管插管、手术操作，气管内吸痰气管插管、手术操作，气管内吸痰避免粗暴操作避免粗暴操作n呛咳，呕吐，急性尿潴留呛咳，呕吐，急性尿潴留止吐，吸痰止吐，吸痰n术后缺氧及术后缺氧及CO2CO2潴留潴留监测血气，及时调整呼吸机监测血气，及时调整呼吸机n低温、寒战低温、寒战保温、肌松保温、肌松n颅内压增高颅内压增高降颅压治疗降颅压治疗n升压药、纳络酮拮抗阿片类药物的应用升压药、纳络酮拮抗阿片类药物的应用n过敏、药物导致的血管麻痹
16、过敏、药物导致的血管麻痹n缩血管药物：缩血管药物：去甲肾上腺素去甲肾上腺素 去氧肾上腺素去氧肾上腺素 垂体后叶素垂体后叶素n扩血管药物：扩血管药物：拟交感药物：拟交感药物：、受体阻断药如拉贝洛尔；非受体阻断药如拉贝洛尔；非选择性选择性受体阻断药如酚苄明和酚妥拉明；乌拉地受体阻断药如酚苄明和酚妥拉明；乌拉地尔尔 钙通道阻断药：钙通道阻断药：苯噻氮唑类苯噻氮唑类药物如地尔硫卓；二药物如地尔硫卓；二氢吡啶类药物如硝苯地平和尼卡地平氢吡啶类药物如硝苯地平和尼卡地平n硝普钠硝普钠n硝酸甘油硝酸甘油 血管活性药的应用血管活性药的应用神经体液的调节机制神经体液的调节机制n 反馈机制反馈机制维持血压恒定维持血压恒定n 代偿机制代偿机制维持循环稳定维持循环稳定n 防御机制（应急防御机制（应急-应激反应）应激反应）神经调节神经调节n心血管中枢：延髓，延髓以上（脑干下丘脑小脑大脑）心血管中枢：延髓，延髓以上（脑干下丘脑小脑大脑）n心脏和血管的神经支配心脏和血管的神经支配n 心脏：心脏：心迷走神经，支配心脏的肽能神经心迷走神经，支配心脏的肽能神经n 血管：交感血管：交感缩血管神经纤维，缩血管神经纤维，交感舒血
