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1、术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉术前合并二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉病例讨论病例讨论病例资料病例资料n患者患者，女性，女性，2929岁，体重岁，体重80kg80kg，身高，身高160cm160cmn头胎临产，产妇被送往手术室拟行头胎临产，产妇被送往手术室拟行急诊剖宫产急诊剖宫产术术n既往患者确诊既往患者确诊严重肺动脉高压严重肺动脉高压和和心脏瓣膜病心脏瓣膜病n孕孕35周时出现心悸、气短、眩晕和呼吸困难周时出现心悸、气短、眩晕和呼吸困难n心内科就诊心内科就诊病例资料病例资料n听诊：各瓣膜听诊区闻及听诊：各瓣膜听诊区闻及收缩期杂音收缩期杂音（2/6/6级）级）n胸片：胸片：肺水肿肺水肿，无肝大
2、，外周轻度水肿，无肝大，外周轻度水肿nECG:窦性心律，心率窦性心律，心率95次次/分，右室肥厚分，右室肥厚病例资料病例资料n动脉血压：动脉血压：118/62mmHgn超声动图：肺动脉收缩压超声动图：肺动脉收缩压75mmHg，二尖瓣狭二尖瓣狭窄，瓣口面积窄，瓣口面积1.3cm21.3cm2。右室扩张，轻度二尖瓣。右室扩张，轻度二尖瓣反流，中重度主动脉瓣反流及中度三尖瓣反流反流，中重度主动脉瓣反流及中度三尖瓣反流病例资料病例资料nHb94g/dl，余血，余血常规、生化正常常规、生化正常n入心脏监护病房，接受入心脏监护病房，接受利尿利尿治疗治疗n在家中患者使用在家中患者使用低分子肝素低分子肝素抗凝
3、，住院期间开抗凝，住院期间开始始肝素肝素持续输注抗凝持续输注抗凝lOOOU/h，胎心监妒显示，胎心监妒显示胎儿发育正常胎儿发育正常n孕孕3636周时，患者临产，拟行剖宫产术周时，患者临产，拟行剖宫产术术前评估术前评估n术前需要哪些准备？术前需要哪些准备？术前评估术前评估n配血、备血配血、备血n开放静脉通路开放静脉通路n常规监测常规监测ECGECG、SPOSPO2 2等等n血血管活性药物准备管活性药物准备（多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、呋塞米、硝酸甘油等）多巴胺、去氧肾上腺素、肾上腺素、呋塞米、硝酸甘油等）术前评估术前评估n麻醉方式的选择？麻醉方式的选择？术前评估术前评估n没有对照试验显示哪种
4、麻醉技术最适合没有对照试验显示哪种麻醉技术最适合n专家推荐专家推荐 个体化管理个体化管理 心血管状态、病理生理改变心血管状态、病理生理改变n一些研究显示一些研究显示全麻的转归良好全麻的转归良好n喉镜、插管增加肺动脉压，正压通气影响静脉回喉镜、插管增加肺动脉压，正压通气影响静脉回流流n该患者接受抗凝，该患者接受抗凝，选择全麻选择全麻术前评估术前评估n全麻药物的选择？全麻药物的选择？术前评估术前评估n推荐阿片类药物为基础的麻醉推荐阿片类药物为基础的麻醉心血管抑制最小心血管抑制最小 足够的深度足够的深度n诱导使用阿片类药物会诱导使用阿片类药物会抑制新生儿呼吸抑制新生儿呼吸分娩后给予芬太尼分娩后给予芬
5、太尼n避免插管增加体循环和肺循环压力避免插管增加体循环和肺循环压力术前开始泵注利多卡因和硝酸甘油术前开始泵注利多卡因和硝酸甘油术前评估小结术前评估小结n怀孕、分娩对心脏病患者的心血管系统造成压怀孕、分娩对心脏病患者的心血管系统造成压力力不同程度地引起心衰不同程度地引起心衰n伴随的心脏用药和治疗性抗凝等伴随的心脏用药和治疗性抗凝等影响麻醉管理影响麻醉管理 充分的有创监测，贯穿始终维持到产后，可降低心脏充分的有创监测，贯穿始终维持到产后，可降低心脏病患者接受全麻的病死率病患者接受全麻的病死率术前评估小结术前评估小结n左侧桡动脉、右颈内静脉，一个粗的外周静脉左侧桡动脉、右颈内静脉，一个粗的外周静脉n
6、在全麻后进行有创操作在全麻后进行有创操作 考虑局麻下进行上述操作对焦虑的产妇应激太大，会考虑局麻下进行上述操作对焦虑的产妇应激太大，会引起心率的增加引起心率的增加术前评估小结术前评估小结n孕晚期才确诊心脏病孕晚期才确诊心脏病错过了终止妊娠的时期错过了终止妊娠的时期n产妇接受了多科会诊，包括心内科和产科产妇接受了多科会诊，包括心内科和产科n患者术前接受了患者术前接受了积极的抗凝治疗积极的抗凝治疗深静脉血栓和肺栓塞是肺动脉髙压患者产后深静脉血栓和肺栓塞是肺动脉髙压患者产后死亡的重要原因死亡的重要原因n剖宫产术安排在孕剖宫产术安排在孕3636周周最大限度地让胎肺成熟最大限度地让胎肺成熟麻醉管理麻醉管
7、理n应该如何监测？应该如何监测？麻醉管理麻醉管理n心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、中心静心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、中心静脉压、体温、呼气末二氧化碳监测、肺动脉压脉压、体温、呼气末二氧化碳监测、肺动脉压监测、血流动力学监测、监测、血流动力学监测、动脉动脉血气分析、血气分析、尿量尿量、肌松监测、肌松监测麻醉管理麻醉管理n如何进行麻醉诱导？如何进行麻醉诱导？麻醉管理麻醉管理n吸氧去氮、环状软骨压迫吸氧去氮、环状软骨压迫n依托咪酯依托咪酯0 0.3mg/kg，琥珀胆碱，琥珀胆碱1 1mg/kg，利多卡，利多卡因因1 1mg/kg全麻诱导全麻诱导n插管后吸入插管后吸入100%氧气直至胎儿娩出氧
8、气直至胎儿娩出n然后进行动脉置管测压及中心静脉置管测压然后进行动脉置管测压及中心静脉置管测压麻醉管理麻醉管理n围术期每围术期每2 2分钟进行一次血气分析分钟进行一次血气分析n术前开始输注术前开始输注硝酸甘油和多巴胺硝酸甘油和多巴胺n术中术中CVPCVP维持维持5lOmmHgn娩出胎儿后给予缩宫素娩出胎儿后给予缩宫素麻醉管理麻醉管理n如何麻醉维持？如何麻醉维持？麻醉管理麻醉管理n麻醉维持使用异氟烷、麻醉维持使用异氟烷、5 50%氧比亚氮和氧气、氧比亚氮和氧气、0 0.0 05mg/kg的维库溴铵、的维库溴铵、lO0ug0ug芬太尼芬太尼麻醉管理麻醉管理n术后管理？术后管理？麻醉管理麻醉管理n术后
9、带管送术后带管送ICUICUn丙泊酚和吗啡镇静丙泊酚和吗啡镇静n足量足量呋塞米呋塞米和和硝酸甘油硝酸甘油维持循环稳定维持循环稳定n术后两小时，动脉血气分析和术后两小时，动脉血气分析和X线胸片正常拔管线胸片正常拔管n一周后康复出院，建议接受心外科治疗一周后康复出院，建议接受心外科治疗麻醉管理小结麻醉管理小结n分娩过程中，肺水肿加重，分娩过程中，肺水肿加重，SPO2SPO2下降下降 利尿药利尿药,肺水肿好转，手术顺利结束肺水肿好转，手术顺利结束n术中要保持足够的麻醉和镇痛术中要保持足够的麻醉和镇痛 避免心动过速和高血压避免心动过速和高血压麻醉管理小结麻醉管理小结n调节呼吸参数，降低气道压峰值调节呼吸参数，降低气道压峰值 降低正压通气对循环的不良影响降低正压通气对循环的不良影响n限制输液量、利尿及控制心率限制输液量、利尿及控制心率 防止肺水肿的基本手段防止肺水肿的基本手段麻醉管理小结麻醉管理小结n产后管理产后管理是急性肺动脉高压最重要的阶段是急性肺动脉高压最重要的阶段n可吸入可吸入NO、输注依前列醇或吸人伊洛前列素、输注依前列醇或吸人伊洛前列素n该患者产后的肺水肿通过利尿得到改善，而没该患者产后的肺水肿通过利尿得到改善，而没有使用吸入有使用吸入NO或者其他肺血管扩张药或者其他肺血管扩张药
