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1、椎管内麻醉椎管内麻醉概述概述n1885年年:Corning 把把cocaine 注入珠网膜下腔注入珠网膜下腔止痛。止痛。n1898年年:Bier 真正成功进行了真正成功进行了 珠网膜下腔麻醉珠网膜下腔麻醉。n1920年年:Pages 最先使用硬膜外腔麻醉。最先使用硬膜外腔麻醉。n1931年年:硬膜外腔麻醉仅限欧州少数硬膜外腔麻醉仅限欧州少数 医院使用。医院使用。n新中国成立以后新中国成立以后:对硬膜外腔麻醉行了诸多的临床研究。对硬膜外腔麻醉行了诸多的临床研究。椎管的解剖椎管的解剖脊柱脊柱33个椎骨组成：个椎骨组成：所有椎骨上下重叠所有椎骨上下重叠=脊柱脊柱 所有椎孔上下连接所有椎孔上下连接=椎
2、管椎管椎弓椎弓椎孔椎孔椎体椎体椎骨椎骨正常的脊柱有四个生理弯曲正常的脊柱有四个生理弯曲n平卧时：平卧时：L3 C3 位置最高位置最高 n T5 S4 位置最低位置最低 生理弯曲的临床意义：生理弯曲的临床意义：n腰麻时对药液的分布有重要影响。腰麻时对药液的分布有重要影响。n脊柱脊柱的后方有的后方有三条韧带：三条韧带：与麻醉操作有关与麻醉操作有关 脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。椎管的解剖椎管的解剖 椎管椎管 (Spinal canal)n椎管的组成：椎管的组成：由由33块椎骨的块椎骨的 椎体和椎弓（椎孔）上下相连椎体和椎弓（椎孔）上下相连 而成的管状结构。而成的管状结构。
3、n椎管的起止点：椎管的起止点：上起枕骨大孔上起枕骨大孔下达骶骨裂孔。下达骶骨裂孔。(骶裂孔骶裂孔)n椎管的内容物：椎管的内容物：脊髓脊髓位于椎管内。位于椎管内。脊髓脊髓位于椎管内位于椎管内n脊髓有脊髓有31对脊神经：对脊神经：颈颈N 8对，胸对，胸N 12对，腰对，腰N 5对，对，骶骶N 5对，尾对，尾N1对。对。脊神经的体表分布支配区域呈脊神经的体表分布支配区域呈 节段性节段性。这对椎管内麻醉时。这对椎管内麻醉时麻醉平面麻醉平面 的判断有重要意义。的判断有重要意义。n每对脊神经由前、后根组成：每对脊神经由前、后根组成：n脊神经为一混合神经：脊神经为一混合神经：感觉神经、运动神经、植物神经。感
4、觉神经、运动神经、植物神经。交感纤维最细，最易为局麻药交感纤维最细，最易为局麻药阻滞，其次是感觉纤维，最粗是运动阻滞，其次是感觉纤维，最粗是运动纤维。纤维。椎管的解剖椎管的解剖n脊髓下端：脊髓下端：与麻醉操作有关与麻醉操作有关成人一般止于成人一般止于L1椎体下缘，椎体下缘，或或L2椎体上缘。椎体上缘。新生儿在新生儿在L3椎体下缘，椎体下缘，并随年龄增长而逐渐上移。并随年龄增长而逐渐上移。椎管的解剖椎管的解剖椎管的解剖椎管的解剖n脊髓位于椎管内，脊髓表面有三层被脊髓位于椎管内，脊髓表面有三层被膜：膜：n由内向外由内向外软脊膜、珠网膜、硬脊膜。软脊膜、珠网膜、硬脊膜。脊髓表面的三层被膜由内向外分为
5、三个间隙脊髓表面的三层被膜由内向外分为三个间隙 软脊膜软脊膜 珠网膜下腔：珠网膜下腔：向上与脑蛛网膜腔相通，向上与脑蛛网膜腔相通，向下止于向下止于S2水平。水平。珠网膜珠网膜 硬脊膜下腔：硬脊膜下腔：此间隙一般不做麻醉此间隙一般不做麻醉.硬脊膜硬脊膜 硬脊膜外腔：硬脊膜外腔：起于枕骨大孔，止于骶裂孔起于枕骨大孔，止于骶裂孔.黄韧带黄韧带 椎管内骨膜椎管内骨膜椎管的解剖椎管的解剖椎管的解剖椎管的解剖 硬膜外腔n容积约约100mL，其中骶管占，其中骶管占2530mL。n内容物脊神经、脂肪、疏松结缔组织、血管脊神经、脂肪、疏松结缔组织、血管 和淋巴管。和淋巴管。珠网膜下腔珠网膜下腔n脊髓珠网膜下腔的
6、容积脊髓珠网膜下腔的容积 2530mL 成人脑脊液总容积约成人脑脊液总容积约 120-150ml，比重比重 1.0031.009；pH7.35，侧卧位压力：侧卧位压力：70170mmH2O 坐位压力：坐位压力：200300mmH2On内容物内容物脊髓，马尾，脑脊液。脊髓，马尾，脑脊液。棘突n中胸部棘突呈叠瓦状；中胸部棘突呈叠瓦状；特别是特别是T67斜度最大，斜度最大，与麻醉操作有关与麻醉操作有关。椎管解剖的总结椎管解剖的总结n三被膜三被膜:软脊膜、珠网膜、硬脊膜。软脊膜、珠网膜、硬脊膜。n三间隙三间隙:珠网膜下腔、硬脊膜下腔、珠网膜下腔、硬脊膜下腔、硬脊膜外腔。硬脊膜外腔。n三神经三神经:感觉
7、神经、运动神经、植物神经。感觉神经、运动神经、植物神经。n三韧带三韧带:脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。脊上韧带、脊间韧带、黄韧带。n麻醉平面麻醉平面:椎管内麻醉时无痛区的上下界。椎管内麻醉时无痛区的上下界。无痛区无痛区：感觉神经阻滞的平面感觉神经阻滞的平面/痛觉消失的平面。痛觉消失的平面。n临床上以脊神经的体表分布区域来表示。临床上以脊神经的体表分布区域来表示。脊神经体表分布标志脊神经体表分布标志麻醉平面的测定麻醉平面的测定椎管内麻醉的基本概念椎管内麻醉的基本概念n椎管内麻醉椎管内麻醉/阻滞：阻滞：将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使将局麻药注入椎管内的某一腔隙，使接触局麻药的脊神经产生传导功能的可
8、逆接触局麻药的脊神经产生传导功能的可逆阻滞。阻滞。n根据注药部位的不同分：根据注药部位的不同分：珠网膜下腔麻醉珠网膜下腔麻醉腰麻；脊麻腰麻；脊麻 硬膜外腔麻醉硬膜外腔麻醉 骶管麻醉骶管麻醉是一种特殊行式的是一种特殊行式的硬膜外腔麻醉硬膜外腔麻醉珠网膜下腔麻醉珠网膜下腔麻醉n一、基本概念一、基本概念将局麻药注入将局麻药注入珠网膜下腔珠网膜下腔，使接触，使接触局麻药的脊神经根产生传导功能的可逆局麻药的脊神经根产生传导功能的可逆阻滞。阻滞。n 二、分类二、分类 两种方法两种方法:根据麻醉表现不同分类根据麻醉表现不同分类根据所用腰麻药的比重不同分类根据所用腰麻药的比重不同分类根据麻醉表现不同分类根据麻
9、醉表现不同分类n高位腰麻高位腰麻麻醉平面麻醉平面T4n中位腰麻中位腰麻麻醉平面麻醉平面T5-T9n 低位腰麻低位腰麻麻醉平面麻醉平面T10 n 鞍麻鞍麻局限于会阴及臀部局限于会阴及臀部n 单側腰麻单側腰麻局限于一侧下肢局限于一侧下肢n单次腰麻单次腰麻只注药一次只注药一次n连续腰麻连续腰麻分次或点滴注药分次或点滴注药根据所用腰麻药的比重不同分类根据所用腰麻药的比重不同分类根据注入根据注入药物的比重和脑脊液的比重药物的比重和脑脊液的比重相比相比:轻比重腰麻轻比重腰麻 重比重腰麻重比重腰麻 等比重腰麻等比重腰麻三、珠网膜下腔麻醉的机制三、珠网膜下腔麻醉的机制 我们先了解两个问题我们先了解两个问题:n
10、 局麻药在珠网膜下腔中的扩散局麻药在珠网膜下腔中的扩散?呈斜坡状递减。呈斜坡状递减。蛛网膜下腔阻滞时，蛛网膜下腔阻滞时，脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用。脑脊液起稀释和扩散局麻药的作用。n 局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度?不同浓度的局麻药选择阻滞不同的神经。不同浓度的局麻药选择阻滞不同的神经。交感和副交感纤维最细，最易为局麻药阻滞，其次是交感和副交感纤维最细，最易为局麻药阻滞，其次是感觉纤维，最后是运动纤维。感觉纤维，最后是运动纤维。珠网膜下腔麻醉的机制珠网膜下腔麻醉的机制阻滞部位阻滞部位n直接作用于脊神经根直接作用于脊神经根。n通过通过软脊膜软脊膜和和 v-r 间隙间隙血管周隙血管周隙 间接
11、作用于脊髓间接作用于脊髓。阻滞顺序阻滞顺序n最先阻滞最先阻滞 交感神经交感神经n最后阻滞最后阻滞 运动神经运动神经n感觉神经次之感觉神经次之阻滞范围阻滞范围n交感神经交感神经 阻滞平面最高阻滞平面最高n运动神经运动神经 阻滞平面最低阻滞平面最低n感觉神经感觉神经 阻滞平面次之阻滞平面次之麻醉平面麻醉平面四、珠网膜下腔麻醉的生理影响四、珠网膜下腔麻醉的生理影响珠网膜下腔麻醉的特点：珠网膜下腔麻醉的特点：n快快麻醉作用发挥快麻醉作用发挥快 麻醉潜伏期短麻醉潜伏期短n好好麻醉阻滞完善麻醉阻滞完善 麻醉作用好麻醉作用好n广广麻醉范围广麻醉范围广 必有双下肢的麻醉必有双下肢的麻醉1、循环系统的影响、循环
12、系统的影响n 血压血压不同程度的下降不同程度的下降 原因原因：动脉扩张动脉扩张 外周阻力下降外周阻力下降交感神经阻滞交感神经阻滞 静脉扩张静脉扩张 回心血量下降回心血量下降 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 心率下降心率下降 BP下降下降 运动神经被阻滞运动神经被阻滞 肌肉麻痹肌肉麻痹 对微血管的挤压对微血管的挤压 回心血量下降回心血量下降 作用下降作用下降 其它因素：其它因素：1、循环系统的影响、循环系统的影响n 心率心率一般减慢一般减慢 原因原因：交感神经阻滞交感神经阻滞 静脉扩张静脉扩张 回心血量下降回心血量下降 右心房压力下降右心房压力下降 HR下降下降 静脉心脏反射静脉心脏反射 心交感神经被
13、阻滞心交感神经被阻滞 中、中、高位腰麻高位腰麻 n冠状动脉血流量冠状动脉血流量取决于平均动脉压取决于平均动脉压 心肌耗氧量心肌耗氧量1、循环系统的影响、循环系统的影响n心排出量心排出量不同程度的减少不同程度的减少 原因原因：心率减慢；：心率减慢；每搏量减少每搏量减少多为继发性多为继发性。n心脏功能心脏功能总体是下降的总体是下降的 原因原因：心脏的心脏的前后负荷减轻。前后负荷减轻。2、呼吸系统的影响、呼吸系统的影响 取决于取决于麻醉平面麻醉平面的高低；的高低；呼吸肌呼吸肌受累的程度。受累的程度。n麻醉平面麻醉平面T6肺通气功能不受影响肺通气功能不受影响n麻醉平面麻醉平面=T4补呼气量开始减少补呼
14、气量开始减少n麻醉平面麻醉平面T2 补呼气量明显减少补呼气量明显减少n麻醉平面麻醉平面C3 肺通气功能停止肺通气功能停止3、胃肠道影响、胃肠道影响 主要是迷走神经占优势主要是迷走神经占优势 交感神经阻滞交感神经阻滞 迷走神经功能亢进迷走神经功能亢进胃肠蠕动胃肠蠕动 增加增加恶心、呕吐、上腹部不适。恶心、呕吐、上腹部不适。脊麻恶心呕吐的原因：脊麻恶心呕吐的原因：肠蠕动增加；低血压；肠蠕动增加；低血压；脑缺氧；手术牵拉内脏脑缺氧；手术牵拉内脏.4、泌尿系统影响、泌尿系统影响主要是尿潴留主要是尿潴留五、珠网膜下腔麻醉的临床应用五、珠网膜下腔麻醉的临床应用 1、适应证、适应证脐平（脐平（T10）以下的
15、各种手术）以下的各种手术 2、禁忌证、禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：n中枢神经系统疾病、中枢神经系统疾病、n全身性严重感染、全身性严重感染、n高血压病人：血压高血压病人：血压160/110mmHg 或心肌缺血或心肌缺血n休克病人、休克病人、n脊柱外伤或有严重腰背疼痛病史者、脊柱外伤或有严重腰背疼痛病史者、n腹内压明显增高者、腹内压明显增高者、相对禁忌证：相对禁忌证：n高血压病人：血压高血压病人：血压160/110mmHg 或无心肌缺血或无心肌缺血n慢性贫血病人：慢性贫血病人：n其它：老人、小儿、精神病其它：老人、小儿、精神病.3、常用局麻药、常用局麻药n普鲁卡因：普鲁卡因：Procaine n
16、常用量：常用量：100mg 最大量：最大量：200mgn配制：配制：100 mg csf 3ml 重比重重比重n 特点：特点：起效时间快；作用时间短。起效时间快；作用时间短。n 应用：应用：短小手术。短小手术。3、常用局麻药、常用局麻药n丁卡因：丁卡因：Dicaine n常用量：常用量：10mg最大量：最大量：20mgn配制：配制：10mg 1%丁卡因丁卡因 1ml 3%麻黄素麻黄素1ml 5%或或10%GS1ml 重比重重比重 1-1-1 液液 或或 地麻糖液地麻糖液 n特点：特点：起效时间慢；作用时间长。起效时间慢；作用时间长。n应用：应用：适用于临床一般手术。适用于临床一般手术。3、常用局麻药、常用局麻药n布比卡因：布比卡因：Bupivacaine n常用量：常用量：15mg 最大量：最大量：20 mgn配制：配制：15mg （0.75%2ml )5-10%GS 1ml 重比重重比重n特点：特点：起效时间慢；作用时间长。起效时间慢；作用时间长。n应用：应用：适用于临床较长时间的手术。适用于临床较长时间的手术。由于镇痛作用好于肌松作用，由于镇痛作用好于肌松作用，适用于老年人。适用于
