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1、气管插管术气管插管术n是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，是经口或鼻将一特制的气管内导管置入呼吸道，建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸建立人工气道，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。机或呼吸器相连，进行机械通气的方法。n经口气管插管（经口气管插管（明视、盲探、光导纤维镜引导插管、明视、盲探、光导纤维镜引导插管、逆行插管逆行插管）n经鼻气管插管（经鼻气管插管（明视、盲探、经纤支镜引导等）明视、盲探、经纤支镜引导等）经口气管插管术n经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插经口将气管插管导管置入呼吸道，依靠气管插管导管外的气囊将气道密闭，并由气管插管导管导管外
2、的气囊将气道密闭，并由气管插管导管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。管直接与呼吸机或呼吸器相连，进行机械通气。n优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便优点：操作简便，易于掌握，紧急抢救时方便实用。实用。n缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行缺点：因为口腔护理困难，易引起呼吸道逆行感染，一般应控制在小时内。感染，一般应控制在小时内。经鼻气管插管n优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可优点：较经口容易被病人耐受，维持时间长，一般可维持一周以上，且较经口插管容易固定。维持一周以上，且较经口插管容易固定。n缺点：使用导管细，分泌物吸引有一定困难；操作难缺点：使用导管细，分泌物吸引有
3、一定困难；操作难度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急度大，对操作者技术要求高，病情重或情况特别紧急时不适用。时不适用。n适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法适用于各种慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情无法在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口在一周内缓解。另口腔部手术或有下颌关节强直、口无法张开及颈部制动不易经口插管时。无法张开及颈部制动不易经口插管时。适应证n全身麻醉；全身麻醉；n心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；心跳、呼吸骤停及窒息的抢救；n呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。n存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响
4、正常通存在上呼吸道损伤、狭窄、气管食管瘘等影响正常通气者。气者。n咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返咳嗽反射弱，气道分泌物清除能力不够，胃内容物返流，随时有误吸可能者。流，随时有误吸可能者。n严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气严重的气道感染造成气道分泌物过多、过于粘稠或气管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。管内液态异物吸入，需做气道冲洗时。禁忌证n喉水肿、咽喉部脓肿；喉水肿、咽喉部脓肿；n胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时胸主动脉瘤压迫气管，严重出血倾向者插管时应百倍谨慎。应百倍谨慎。n不稳定的颈椎损伤不稳定的颈椎损伤 （无绝对禁忌症）（无绝对禁忌症）气管插管的设备
5、喉镜：直板，弯板（常用）喉镜：直板，弯板（常用）组成：手柄（用于操作），带有电池光源。组成：手柄（用于操作），带有电池光源。镜片：其远端镜片：其远端1/31/3处有灯泡。处有灯泡。喉镜：喉镜：操作前务必检查操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。物的凝结。插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜和柄和柄2-32-3次，确定喉镜上次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准备使用。备使用。气管导管：长度气管导管：长度30cm30cm 成年男性成年男性7.5-8.5
6、mm7.5-8.5mm，女性女性7-8mm7-8mm。导芯：由富有可塑性导芯：由富有可塑性的金属制成。的金属制成。导管选择：导管选择：对于对于COPDCOPD者，宜稍粗者，宜稍粗急症或困难插管时，可急症或困难插管时，可先选细点，以后再换先选细点，以后再换适合的适合的烧伤病人，宜首次用较烧伤病人，宜首次用较粗导管粗导管n其它：其它：10毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、毫升注射器，水溶性润滑剂、牙垫、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、开口器、止血钳、压舌板、宽胶布、吸引器、吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监吸痰管、氧气、球囊呼吸器、呼吸机、心电监护仪、听诊器等。护仪、听诊器等。插管前的
7、准备n首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻首先了解病人是否存在插管困难问题，常规检查鼻腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。腔有无阻塞狭窄，口腔有无畸形阻塞，取下义齿。n做好充分准备，备齐用具，检查导管是否做好充分准备，备齐用具，检查导管是否漏气漏气。n插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心插管前病人准备：清醒病人心理准备，监测病人心电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，电图、血压、脉搏、氧饱和度。紧急情况先插管，再监测。再监测。n操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩操作者防护：口罩，帽子、手套以至防护镜、面罩等等n常需检查的项目有常需检查的项目有:张口度。张
8、口度。度以上张口度以上张口困难者，即最大张口时上下门齿间距界于困难者，即最大张口时上下门齿间距界于1.22cm（一指宽）时，常无法置入喉镜，（一指宽）时，常无法置入喉镜，多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。多需经口盲探或纤维喉镜等方法引导行管。牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙齿。有无松动及固定牙冠或牙桥及活动性假牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些牙，有无异常牙齿，如门齿外突或过长，这些均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。均应避免在插管中的牙齿损伤及脱落。体位体位病人体位：病人体位：病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分
9、后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。n操作者操作者体位插管过程预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性插管过程操作步骤 术者左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。右图为喉镜进入路径成45角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。逐渐将喉镜沿舌后根向下、向上推进当看见会厌时喉镜前端应置于会厌隐窝内向上用力提起会厌这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能
10、试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。此时会见到圆形的周围似花瓣样，中央呈“八”字形的结构，这就是声门右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转旋转的力量轻轻经声门插入气管。当导管前端到达声门内2-3cm 时应停止进入左手固定导管，右手拔出导丝，然后在进导管。导管的深度：插管内端到切牙的距离分别为男性2123cm，女性2122cm，儿童为年龄2+12。用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不
11、在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。固定气管导管。安置牙垫，退出喉镜，气囊充气约5-10 ml左右 放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。导管的位置如右图如患者需胸外按压，最好用球囊，以免按压与呼吸机不同步，造成通气不足常见并发症n损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、损伤：常见有口腔、舌、咽喉部的损伤、出血、牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜牙齿脱落以及喉水肿。初学者常见失误是用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，从而导致牙齿缺损。冲撞上门齿，并以此为杠杆，从
12、而导致牙齿缺损。n气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而气管导管误入食道：不仅导致无通气和氧合，而且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有且很快导致胃充气的严重并发症。可通过观察有无气体从导管呼出予以判断。无气体从导管呼出予以判断。n导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧导管位置不正确引起通气不良：插管过深导致单侧通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片通气，常发生在右侧。因此气管插管后应胸部摄片检查导管口是否在气管的中检查导管口是否在气管的中1/3处以及气囊至少在声处以及气囊至少在声门下门下2cm，定期胸部摄片以证实导管位置。，定期胸部摄片以证实导管位置。n一过性心律不齐：做
13、好局部麻醉，动作轻柔可减轻一过性心律不齐：做好局部麻醉，动作轻柔可减轻反应。反应。注意事项n插管用物均应经过消毒才能使用。插管用物均应经过消毒才能使用。n插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注插管前严格检查插管用物是否齐全、实用。特别注意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。意喉镜是否明亮，导管气囊是否漏气。n插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时插管操作应轻柔、敏捷、熟练、准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。间过长，以免引起反射性心跳呼吸骤停。n插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间插管后吸痰时，注意无菌操作，每次吸痰持续时间不得超过不得超过15秒，必要时予吸氧后
14、再吸引。秒，必要时予吸氧后再吸引。注意事项n留管时间不宜过长，一般不超过留管时间不宜过长，一般不超过2小时，以免引起小时，以免引起喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每喉头损伤或水肿。导管留置期间气囊每23h放气放气1次，次，每次每次-分钟。分钟。n使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多使用喉镜注意勿损伤门齿。导管套囊充气不可过多（-5ml为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。为宜），以免压迫气管粘膜和导管管腔缩小。n插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须插管后氧气不可直接吹向气管导管，吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响呼吸道注意湿化，防止气管内分泌物粘稠结痂，影响
15、呼吸道通畅。通畅。注意事项n每次插管操作时间不应超过每次插管操作时间不应超过30s，45s是极限。如是极限。如30s内插管未成功，应立即给予内插管未成功，应立即给予100纯氧，并采用其纯氧，并采用其他通气方式，随后再试。他通气方式，随后再试。n拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以纯氧过度通气气10分钟；事先放掉气囊中气体。分钟；事先放掉气囊中气体。n拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼拔管时在呼气相将导管拔除，保证拔管后第一次呼吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。吸是呼出气体而避免咽部分泌物吸入。思考题n如何判断气管插管导管在气管内正确位置？如何
16、判断气管插管导管在气管内正确位置？确认导管在气管内的金标准n1 喉镜直视下通过气管导管声门n2 纤支镜直视下气管导管通过声门n3 呼吸末CO2监测确认导管插入气管间接征象 1 胃内无呼吸声 2胃无充气膨胀 3胸有呼吸起伏 4吸气时肋间隙饱满 5自主呼出较大的潮气量 6呼气时导管壁出现雾气，吸气时雾气消失 7按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 8自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 9脉搏氧饱和度良好（6分钟以上）10听诊两肺呼吸音好思考题n插管失败是怎么办？插管失败是怎么办？n插管失败的措施n1充分给予100%纯氧（面罩给予）准备再次插管。n2使用口咽通气管n3紧急情况下行环甲膜穿刺医护配合n医生在严密监护下，根据患者病情明确插管指征，护士立即将处于备用状态的气管插管用物品（喉镜、气管导管、金属引导丝、牙垫、胶布、一次性吸痰管、注射器、无菌生理盐水、简易复苏囊、口鼻罩等）拿至患者床旁，对各种用具进行检查，并让其处于备用状态医护配合n患者体位；护士帮助患者头部移至床边、仰卧、颈下垫软枕使头落向后仰。气管导管准备工作；n医生在最短时间內根据患者年龄、体质、选择好,畅通气道；医护配合n护士摆好体位后
