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1、肾脏病总论肾脏病总论General Introduction of Renal Diseases肾脏的重要性肾脏的重要性The Importance of Kidney 肾脏与整体的关系肾脏里面有内科内科离不开肾脏王叔咸教授 器官移植从肾脏开始讲授目的和要求v肾脏的主要结构与功能v肾脏疾病的主要临床表现(重点)v肾脏疾病的常见临床综合征v肾脏疾病的诊断要求和治疗原则v21世纪肾脏病的展望一、肾脏的主要结构一、肾脏的主要结构与功能与功能l结构:人体有2个肾，形似蚕豆，位于脊拄两侧，左侧平第11胸椎，右侧稍低。两个肾脏：200万个肾单位（renal unit,nephron)l 大小:长10 宽
2、5 厚4(男)肾肾 脏脏 构构 造造肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管近端小管近端小管远端小管远端小管集合管集合管亨利氏襻亨利氏襻 肾小囊肾小囊肾小球肾小球肾小球的构造肾小球的构造致密斑致密斑出球动脉出球动脉血管极血管极入球动脉入球动脉近端小管近端小管毛细血管毛细血管尿极尿极血管球血管球肾脏生理功能physiological function 排泄功能 excretory function内分泌功能endocrine function肾脏的功能（肾脏的功能（renal functions）生成尿，排除毒素 调节水电解质和酸碱平衡 内分泌:血管活性激素:肾素;血管紧张素;前列腺素等 非血管活性
3、激素：1-羟化酶；促红素 代谢功能某些激素的代谢场所二、肾脏疾病的评估 估计疾病病程：急？慢？估计疾病病程：急？慢？尿液检查：尿液检查：尿量 尿量异常 蛋白尿 蛋白尿（proteinuria）血尿 管型尿 白细胞尿 肾小球滤过率测定：肾小球滤过率测定：GFR 影像学检查影像学检查 肾活检肾活检 肾脏疾病的主要临床表现肾脏疾病的主要临床表现(重点重点)尿量异常 正常人每日尿量为正常人每日尿量为1000-2000ml 多尿多尿：每日尿量每日尿量2500ml 少尿少尿：每日尿量每日尿量400ml 无尿无尿：每日尿量每日尿量750ml 肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估蛋白尿（蛋白尿（proteinuria
4、proteinuria）定义健康成人尿蛋白150mg/24h.尿蛋白/肌酐比率200mg/g 微量白蛋白尿:24小时 尿白蛋白排泄 在30-300 mg/d.蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria）一、按临床类型分为一、按临床类型分为 1.生理性蛋白尿：生理性蛋白尿：功能性蛋白尿：高温、运动、发热、过冷等因功能性蛋白尿：高温、运动、发热、过冷等因素引起肾小球内血流动力学改变发生的蛋白尿，素引起肾小球内血流动力学改变发生的蛋白尿，诱因祛除后尿蛋白消失。诱因祛除后尿蛋白消失。直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，患直立性蛋白尿：常见于青春发育期青少年，患者于直立姿势时出现蛋白
5、尿，卧位时尿蛋白消失，者于直立姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，总量总量1g 值得指出，部分值得指出，部分“生理性蛋白尿生理性蛋白尿”经肾活检经肾活检证实有肾小球病变，故生理性蛋白尿诊断要慎重。证实有肾小球病变，故生理性蛋白尿诊断要慎重。2.病理性蛋白尿病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 肾小球滤过膜通透性增加及负电荷丧失，肾小球滤过膜通透性增加及负电荷丧失，原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造原尿中蛋白量超过肾小管重吸收能力而造成。成。选择性蛋白尿：选择性蛋白尿：病变仅影响滤过膜的电荷病变仅影响滤过膜的电荷屏障，使分子量小的白蛋白滤过增加屏障，使分子量小的白蛋白滤过增加 非选择性蛋白
6、尿：非选择性蛋白尿：病变致滤过膜分子屏障病变致滤过膜分子屏障破坏，血浆中各种分子量蛋白尿无选择的破坏，血浆中各种分子量蛋白尿无选择的滤出滤出肾小管性蛋白尿 肾小管重吸收能力下降所致，常由肾小管重吸收能力下降所致，常由2-MG、溶菌酶等小分子蛋白构成、溶菌酶等小分子蛋白构成,2g/24h 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 血管中小分子异常蛋白增加，超过肾吸收血管中小分子异常蛋白增加，超过肾吸收阈值阈值，从尿中排出，多见于多发性骨髓瘤。，从尿中排出，多见于多发性骨髓瘤。分泌性蛋白尿 肾小管受炎症或药物刺激后可分泌肾小管受炎症或药物刺激后可分泌IgA和大分子量的蛋白等形成，主要尿中和大分子量的蛋白等形成，主
7、要尿中 IgA增多，见于小管、间质疾病。增多，见于小管、间质疾病。组织性蛋白尿组织性蛋白尿 肾组织破坏后胞质中酶及蛋白释放出形成，肾组织破坏后胞质中酶及蛋白释放出形成，多为小分子量蛋白尿。多为小分子量蛋白尿。蛋白尿（蛋白尿（proteinuriaproteinuria）二、按尿蛋白量分类：1.轻度蛋白尿：24小时尿蛋白量3.5g血尿（hematuria）血尿（hematuria）1.定义：新鲜尿沉渣光镜下3个/HP，或1小时尿红细胞数10万，或12小时尿红细胞记数50万，称为镜下血尿。尿外观呈洗肉水样、血样、酱油样或有血凝块时称为肉眼血尿。1L尿含1ml血即可见肉眼血尿血尿（hematuria
8、）2.血尿的来源：用相差显微：用相差显微镜，没有条件的用普通光镜镜，没有条件的用普通光镜油浸镜代替观察油浸镜代替观察RBC形态形态 肾小球源性血尿（内科性血肾小球源性血尿（内科性血尿）尿）：RBC形态发生改变：形态发生改变：面包圈、花环形、草莓状等面包圈、花环形、草莓状等 非肾小球源性血尿（外科性非肾小球源性血尿（外科性血尿）血尿）：RBC形态正常，形态正常，肾肿瘤、结石、结核、外伤肾肿瘤、结石、结核、外伤 血尿（hematuria）3.血尿的原因血尿的原因 泌尿系疾病：各型肾炎，泌尿系结石、结核、泌尿系疾病：各型肾炎，泌尿系结石、结核、感染、肿瘤等。感染、肿瘤等。临近器官疾病波及本系统：急性
9、阑尾炎、急慢临近器官疾病波及本系统：急性阑尾炎、急慢性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。性盆腔炎等侵犯，刺激尿路时。全身性疾病：出血性疾病（白血病、流行性出全身性疾病：出血性疾病（白血病、流行性出血热）血热）功能性血尿：运动性血尿功能性血尿：运动性血尿白细胞尿、脓尿、菌尿 白细胞尿白细胞尿：新鲜离心尿液白细胞记数：新鲜离心尿液白细胞记数5个个/HP，1小时新鲜尿白细胞数小时新鲜尿白细胞数40万，万，12小小时时100万，见于尿路感染、肾结核、万，见于尿路感染、肾结核、SLE、间质性肾炎。间质性肾炎。脓尿脓尿：蜕变的白细胞：蜕变的白细胞 菌尿菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿，：清洁外阴后无菌技术下采
10、集中段尿，涂片每高倍视野均可见细菌，或培养菌落涂片每高倍视野均可见细菌，或培养菌落记数记数105/ml管型尿管型尿 由于蛋白质在肾小管内凝固，由于蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系。液酸碱度以及尿量有密切关系。意义意义-有助于判断病因，定位。有助于判断病因，定位。透明管型：剧列运动透明管型：剧列运动 发热发热 肾炎肾炎 肾肾盂肾炎盂肾炎 高血压高血压 心功能不全心功能不全 颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小管损伤管损伤腊样管型：慢性肾炎、尿毒症。腊样管型：慢性肾炎、尿毒症。细胞管型：上皮细胞管型
11、：急性肾细胞管型：上皮细胞管型：急性肾小管坏死，活动性肾小球肾炎。小管坏死，活动性肾小球肾炎。RBCRBC管型；急性肾炎管型；急性肾炎WBCWBC管型：间质性肾炎、区分上下泌管型：间质性肾炎、区分上下泌尿系感染尿系感染颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小颗粒管型：各种肾小球疾病、肾小管损伤。管损伤。脂肪管型：脂肪管型：NSNS 肾脏疾病的评估三、肾脏疾病的主要临床表现三、肾脏疾病的主要临床表现(重点重点)蛋白尿 血尿 水肿 高血压 肾功能损害水肿（水肿（edema)edema)肾炎性水肿:主要是由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。肾炎性水肿
12、时血容量常为扩张，伴肾素-血管紧张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。水肿多从颜面、眼睑开始。水肿（edema)肾病性水肿：主要由于长期、主要由于长期、大量蛋白尿大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆蛋白过低血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低液体从血管内渗入组织间隙液体从血管内渗入组织间隙水肿水肿。部分。部分患者因有效循环血量减少，刺激肾素患者因有效循环血量减少，刺激肾素-血管血管紧张素紧张素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加增加加重水钠潴留。加重水钠潴留。水肿多从下肢部位开始。水肿多从下肢部位开始。高血压高血压（
13、Renal hypertension）肾小球病常伴有高血压，持续存在的高血压会加速肾功能恶化，肾性高血压占高血压患者10%升压因素降压因素肾性高血压水钠潴留RAS前列腺素缓激肽肾功能损害肾功能损害（renal function injury)v肾小球滤过功能GFR（Ccr，Scr，BUN，血2-MG）v肾小管功能近端小管重吸收功能（尿2-MG，尿糖等）远端小管尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压）尿酸化功能四、肾脏疾病的常见临床综合征四、肾脏疾病的常见临床综合征 肾病综合征 肾炎综合征 无症状性尿异常 急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndr
14、ome）大量蛋白尿（heavy proteinuria):3.5g/24h低白蛋白血症（hypoalbuminemia):30g/L 水肿（edema）高脂血症（hyperlipidemia）肾炎综合征肾炎综合征（nephritic syndrome）不同程度的血尿（必备）蛋白尿 高血压 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎综合征无症状性尿异常单纯性血尿和/或无症状性蛋白尿，以及不能解释的白细胞尿。无肾外临床症状急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征q病程短（有恢复的可能）qGFR，Scr，BUNq肾脏体积大或正常q指甲肌酐正常q贫血可有、可无慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征q病程长q慢性肾脏
15、病史qGFR，Scr，BUNq肾脏体积正常或缩小，实质厚度q贫血五、发病机制五、发病机制(难点难点)l（一）免疫反应（一）免疫反应l（二）炎症反应（二）炎症反应l（三）非免疫机制的作用（三）非免疫机制的作用六、肾脏疾病的诊断六、肾脏疾病的诊断q诊断要求临床诊断病因诊断原发性，继发性，遗传性病理诊断部位及病理类型肾功能诊断正常急性肾功能不全慢性肾脏病（分期）并发疾病诊断七、肾脏疾病的防治原则和进展（一）肾小球病理及免疫发病机制的研究（一）肾小球病理及免疫发病机制的研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究研究（二）降压、对症治疗，红细胞生成素、（二）降压、对
16、症治疗，红细胞生成素、活性维生素活性维生素D3、他汀类降脂药物的应用、他汀类降脂药物的应用（三）肾衰竭的肾脏替代治疗，中西医结（三）肾衰竭的肾脏替代治疗，中西医结合治疗。合治疗。2121世纪肾脏病展望世纪肾脏病展望q细胞分子水平探讨发病机制，加强预防、治疗和重建措施，基因治疗。q扩展器官移植及人工器官，提高生存质量q利用影像技术和介入性方法提高诊断和治疗水平q中西医结合（中医的利、弊）Review Structure and function of Nephron Renal function Definition and classification of proteinuria Common clinical syndromes of renal disease Principals of diagnosis and therapy 习题习题 1（多选）肾病综合征的诊断标准（多选）肾病综合征的诊断标准 A水肿水肿 B大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5/24h克）克）C低蛋白血症低蛋白血症 D高脂血症高脂血症 2（单选）了解肾脏病变程度最简便的实验室（单选）了解肾脏病变程度最简便的实验室
