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1、ADA关于关于2型糖尿病型糖尿病胰胰岛岛素治素治疗疗的建的建议议启动和调整胰岛素启动和调整胰岛素继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c如果空腹血糖在如果空腹血糖在目标范围目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从通常可以从4 单单位位开始，每开始，每3天调整天调整 2单单位，位，直到血糖在目标范围内直到血糖在目标范围内)复查餐前血糖水平复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范继续超出范围围，测量餐后
2、测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素小时水平，并调整餐前速效胰岛素如果如果HbA1c 7%.睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素,或睡前或早晨长效胰岛素或睡前或早晨长效胰岛素(以以10 单位或单位或0.2 单单位位/kg开始开始)测定空腹血糖，并提高剂量，直至目标范围测定空腹血糖，并提高剂量，直至目标范围如果如果HbA1c 7%.低血糖低血糖 或或 fg 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量减少睡前剂量4 单单位位(或或10%，如果剂量，如果剂量 60 单单位位)午餐前午餐前 血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用速效胰岛素速效胰岛素晚餐前晚餐前血糖超出范围血糖超出范围:
3、早餐时加用早餐时加用NPH胰岛素或午胰岛素或午餐时加用速效胰岛素餐时加用速效胰岛素睡前睡前血糖超出范围血糖超出范围:晚餐时加用速效晚餐时加用速效胰岛素胰岛素继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c目标范围目标范围:3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.如果如果HbA1c 7%.如果如果HbA1c 7%.继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c如果空腹血糖在如果空腹血糖在目标范围目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖
4、。根据血糖结果，增加第二次注射根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从通常可以从4 单单位位开始，每开始，每3天调整天调整 2单单位，位，直到血糖在目标范围内直到血糖在目标范围内)复查餐前血糖水平复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范继续超出范围围，测量餐后测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素小时水平，并调整餐前速效胰岛素如果如果HbA1c 7%.睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素,或睡前或早晨长效胰岛素或睡前或早晨长效胰岛素(以以10 单位或单位或0.2 单单位位/kg开始开始)测定空腹血糖，并提高剂量，直至
5、目标范围测定空腹血糖，并提高剂量，直至目标范围如果如果HbA1c 7%.低血糖低血糖 或或 fg 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量减少睡前剂量4 单单位位(或或10%，如果剂量，如果剂量 60 单单位位)午餐前午餐前 血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用速效胰岛素速效胰岛素晚餐前晚餐前血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用NPH胰岛素或午胰岛素或午餐时加用速效胰岛素餐时加用速效胰岛素睡前睡前血糖超出范围血糖超出范围:晚餐时加用速效晚餐时加用速效胰岛素胰岛素继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c目标范围目标范围:3.89-7.22 mmol
6、/L (70-130 mg/dL)Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.如果如果HbA1c 7%.如果如果HbA1c 7%.第一步第一步第一步第一步:启动胰岛素启动胰岛素从下面一种方式开始从下面一种方式开始睡前中效胰岛素或睡前或早晨长效胰岛素胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.第一步第一步:启动胰岛素启动胰岛素,续续检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范
7、围围目标范围:3.89-7.22 mmol/l(70-130mg/dl)典型的加量方法是每3天加2 单位，但如果空腹血糖 10 mmol/l(180 mg/dl)，增量可以更大(如每3天4 单位)Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.如果出现低血糖，或如果空腹血糖如果出现低血糖，或如果空腹血糖 3.89 mmol/l(70mg/dl)睡前剂量减少4 单位，或如果剂量60单位，减少10%第一步第一步:启动胰岛素启动胰岛素,续续Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.n如果如果Hb
8、A1c3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量减少睡前剂量4 单单位位(或或10%，如果剂量，如果剂量 60 单单位位)午餐前午餐前 血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用速效胰岛素速效胰岛素晚餐前晚餐前血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用NPH胰岛素或午胰岛素或午餐时加用速效胰岛素餐时加用速效胰岛素睡前睡前血糖超出范围血糖超出范围:晚餐时加用速效晚餐时加用速效胰岛素胰岛素继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c目标范围目标范围:3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)Nathan DM et al.Diabetes Care
9、.2006;29(8):1963-72.如果如果HbA1c 7%.如果如果HbA1c 7%.第二步第二步第二步第二步:强化胰岛素强化胰岛素如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c7%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次注射:如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素早餐前增加速效胰岛素如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加早餐前增加NPH，或在午午餐前增加速效胰岛素餐前增加速效胰岛素如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素晚餐前增加速效胰岛素Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.作出调整作出调整通常可以从通常可以
10、从 4 单位单位开始，每开始，每3天调整天调整 2 单单位位，直到血糖在范围内直到血糖在范围内Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.n如果如果HbA1c 3.89 mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量减少睡前剂量4 单单位位(或或10%，如果剂量，如果剂量 60 单单位位)午餐前午餐前 血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用速效胰岛素速效胰岛素晚餐前晚餐前血糖超出范围血糖超出范围:早餐时加用早餐时加用NPH胰岛素或午胰岛素或午餐时加用速效胰岛素餐时加用速效胰岛素睡前睡前血糖超出范围血糖超出范围:晚餐时加用速效晚餐时加用
11、速效胰岛素胰岛素继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c目标范围目标范围:3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)Nathan DM et al.Diabetes Care.2006;29(8):1963-72.如果如果HbA1c 7%.如果如果HbA1c 7%.第三步第三步第三步:进一步强化胰岛素复查餐前血糖，如果超出范围，可复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要能需要增加第三次注射增加第三次注射如果如果HbA1c 仍仍 7%检测餐后2小时水平调整餐前速效胰岛素Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
12、预混胰岛素预混胰岛素 在剂量调整期间在剂量调整期间不推荐不推荐通常仅当速效及中效胰岛素的比例和通常仅当速效及中效胰岛素的比例和其在预混胰岛素的比例相同时，方可其在预混胰岛素的比例相同时，方可在早餐前和在早餐前和/或晚餐前使用或晚餐前使用Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.关键信息关键信息n胰岛素是历史最悠久、研究得最多，也是最有效的降糖药，但会导致增重(2-4 kg)和低血糖与 NPH胰岛素相比，长效的无峰值的胰岛素类似物，如甘精胰岛素能降低低血糖的风险发表的研究还未证明，吸入胰岛素是否可以降低HbA1c 至7%.在剂量调整期间不推
13、荐使用预混胰岛素带走的关键信息，续带走的关键信息，续n启动胰岛素时，从睡前中效胰岛素开始，或睡前或晨剂长效胰岛素2-3个月后，如果FBG水平在目标范围内，但HbA1c 7%，检测午餐前、晚餐前和睡前血糖，而且，根据结果，增加第2次注射2-3个月后，如果餐前血糖超出范围，可能需要增加第3次注射；如果HbA1c 仍7%，检测餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素(最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZD(无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛素强化胰岛素*加基础胰岛素加基础胰岛素*加磺脲类加磺脲类强化胰岛素强化胰岛素+
14、二甲双胍二甲双胍+/TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素c如果如果 HbA1c 7%*如果如果HbA1c 7%如果如果HbA1c 7%*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%,然后至少每6个月复查一次*根据疗效和费用，较好的选择ADA的治疗流程的治疗流程Nathan DM et al.Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.口服药失效后的治疗策略口服药失效后的治疗策略n口服药口服药+基础胰岛素基础胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 甘精胰岛素甘精胰岛素n口服药口服药+预混胰岛素预混胰岛素 预混人胰岛素预混人胰岛素 预混人胰岛素类似物预混人胰岛素类似物 n强化（多
15、次）胰岛素治疗强化（多次）胰岛素治疗在良好的血糖控制在良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡与低风险的低血糖之间取得平衡低血糖低血糖血糖控制血糖控制在良好的血糖控制在良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡与低风险的低血糖之间取得平衡 低血糖危险性低血糖危险性低血糖发生率低血糖发生率%事件数事件数/病人病人年年血糖控制血糖控制HbA1c(6.5%或或7.0%）达标率）达标率 GSCI:Glucose Safe Control Index 血糖安全控制指数（血糖安全达血糖安全控制指数（血糖安全达标标指数）指数）HbA1c 达达标标率率低血糖危低血糖危险险性性GSCI =：纪立农：纪立农口服
16、药失效后的治疗策略口服药失效后的治疗策略n口服药口服药+基础胰岛素基础胰岛素 中效胰岛素中效胰岛素 VS 甘精胰岛素甘精胰岛素？n口服药口服药+预混胰岛素预混胰岛素n强化（多次）胰岛素治疗强化（多次）胰岛素治疗Treat To Target2DM OADs n=756HbA1C 7.5%-10%继续继续 OADs+睡前睡前NPH(n=389)继续继续 OADs+睡前来得时睡前来得时(n=367)24周治疗周治疗目标目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l)Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.A1C7%58%低血糖发生率低血糖发生率13.9%GSCI14.17GSCI1/GSCI21.29GSCI （血糖安全达标指数）（血糖安全达标指数）=HbA1c达标率达标率/低血糖危险性低血糖危险性A1C7%57.3%低血糖发生率低血糖发生率17.1%GSCI23.24磺脲类和磺脲类和/或二甲双胍或二甲双胍（90%二者合用）二者合用）HbA1C 8%n=11036周治疗周治疗目标 FPG:100 mg/dl(5.5 mmol/l
