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1、2型糖尿病的胰岛素治疗概述n当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，在2000 年全球有糖尿病患者1.51 亿，而目前全球有糖尿病患者2.85 亿，按目前速度增长的话，估计到2030 年全球将有近5 亿人患糖尿病。概述n2008 年，卫生部中日友好医院杨文英教授等调查结果显示，在中国20 岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，糖尿病总数达9240万，其中农村4310万，城
2、市4930万左右。而糖尿病前期的比例高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。概述n糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010 年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005 到2015 年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平 糖尿病 mmol/L(mg/dl)*1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多 尿和不明原因的体重下降）加 1）随机血糖（指不考虑上
3、次用餐时间，11.1(200)一天中任意时间的血糖）或 2）空腹血糖（空腹状态指至少8 小时 7.0(126)没有进食热量）或 3）葡萄糖负荷后2 小时血糖 11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断n注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT *只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2mmol/L(220mg/dl)；IGT：2 小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(13.9mmol/L并发症和死亡率n年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、内稳态调节能力下降，手术危险性增大n冠心病：50术后死亡为心
4、血管疾病所致n病程：病程5年，并发症多n手术时间90min和全麻醉糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求手术时机的选择术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l,或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。糖尿病患者术前的血糖管理糖尿病患者术前的血糖管理 治疗方案不变治疗方案不变对象：n 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好手术时间小于1小时、局麻、不需禁食、术后进食不受影响方法：术前口服降糖药准备，长半衰期药术前13 天停用，改用短半衰期药短半衰期药手术当天早晨停用术前可用短效胰岛素或胰岛素类似物准备手术当天早晨有进食者皮下注射量减少1323术中避免静脉输糖，必要时按1
5、:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗中大型中大型手术患者降糖方案手术患者降糖方案胰岛素应用胰岛素应用n指手术时间1小时以上，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食，术后影响迸食。n原口服降糖药者至少在术前3 天改为胰岛素n (可为短效胰岛素或预混中短效胰岛素)n 但禁食期间停止餐前皮下注射胰岛素。n以胰岛素作为围手术期控制血糖的主要方法术中血糖管理术中血糖管理n静脉滴注安全、稳定，易调节剂量n双通道的方法，即一通道为胰岛素输注泵持续恒量输入胰岛素，另一通道为含葡萄糖的营养支持，开始每小时测血糖一次，调整输入的胰岛素浓度和速度，血糖稳定后改为每2h测一次。n胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵(CSII)(CSII)C
6、SII的优势的优势:u使用速效胰岛素，吸收稳定性好使用速效胰岛素，吸收稳定性好u可避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变可避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化化u不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 u血糖调节更快、更好血糖调节更快、更好 u病人生活更加方便病人生活更加方便术中术中CSIICSII手术时间手术时间22小时者，术中每小时者，术中每2h2h监测血糖，监测血糖，如为心脏等高风险手术予测血糖如为心脏等高风险手术予测血糖Q1hQ1h；如为禁食手术，总量减为术前量的如为禁食手术，总量减为术前量的1/2-1/2-2/32/3；手术时间长者，术中予手
7、术时间长者，术中予5%GS5%GS静滴；静滴；术中血糖控制：术中血糖控制：5.0-11.0mmol/L5.0-11.0mmol/L麻醉选择麻醉选择 应根据手术需要具体决定，要应根据手术需要具体决定，要尽量避免使用对糖代谢有尽量避免使用对糖代谢有干扰的麻醉药干扰的麻醉药（如交感神经兴奋剂、抑制剂、乙醚、氯（如交感神经兴奋剂、抑制剂、乙醚、氯丙嗪、强力镇痛剂等）丙嗪、强力镇痛剂等）吸入性麻醉剂吸入性麻醉剂如氟烷、氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠等如氟烷、氧化亚氮（笑气）、硫喷妥钠等对血糖干扰小，较为安全，较为安全术前用吗啡、阿托品，硫喷妥钠加氧化亚氮（笑气）及术前用吗啡、阿托品，硫喷妥钠加氧化亚氮（笑气
8、）及氧气吸入的混合麻醉，氧气吸入的混合麻醉，必要时加用肌肉松弛剂可满足于必要时加用肌肉松弛剂可满足于多种大中型手术的需要多种大中型手术的需要术中血糖管理术中血糖管理n50 u RI+49.5ml of 0.9%salinen mmol/L Units/hrn 4.1-7 1n 7.1-11 2n 11.1-15 3n 15.1-20 5n 20 6术后血糖管理术后血糖管理n大中型手术:n术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数n注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，同时加普通胰岛素抵消n术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下
9、注射n伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。术后血糖管理术后血糖管理在静滴胰岛素中，根据血糖水平调整胰岛素浓度和剂量，在输液状态下使血糖维持在710mmo/L，否则血糖会有波动，低血糖和酮症酸中毒这两个极端情况可能发生。应因人而异摸索不同患者、不同时间(白天和晚上)葡萄糖和胰岛素的比例当患者能逐渐进食时，胰岛素的需要量可能增加，随进食量变化，胰岛素需要量也随之变化，当完全恢复术前进食量时，胰岛素也逐渐恢复原方案和剂量术后血糖管理术后血糖管理n术后需要重症监护或机械通气的患者：血糖大于10.0mmol/L者，通过持续静脉输注胰岛素将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内是
10、比较安全的。中国2型糖尿病防治指南（2010版，讨论稿）每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物)摄入量不少于摄入量不少于200g200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例比例术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIK 可按可按24 1混合葡萄糖混合葡萄糖(g)和短和短效胰岛素效胰岛素(U)能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养加用抗生素加用抗生素 有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖有显性蛋白尿者避免用有肾毒性
11、的氨基糖苷类抗生素苷类抗生素预防血管栓塞预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等物等防止感染防止感染特殊情况下的围手术期处理n心脏手术心脏手术实施体外循环的心脏手术患者需要更大剂量的胰岛素方可有效控制血糖。为减少血糖波动,最好选择胰岛素持续静脉输注方案,并密切观察血糖的变化。术后,可以使用极化液或其他胰岛素治疗方法,或者使用胰岛素泵控制血糖。u微创手术微创手术 腹腔镜等微创手术导致的应激程度并不亚于开腹等有创手术,所以胰岛素的使用原则和一般的手术相似。u 老年患者老年患者 老年患者往往合并心血管疾病或其他器官功能的减退,而且对低血糖的反应性和耐
12、受较差,容易出 现严重低血糖现象。因此,这类患者需要更频繁地检测血糖,慎重调整胰岛素剂量,并努力掌握输液量,避免液体超负荷而导致心力衰竭等。特殊情况下的围手术期处理剖宫产孕妇剖宫产孕妇原先使用胰岛素治疗的孕妇在正常分娩过程中采用胰岛素持续输注即可。假如自然分娩出现问题需要接受剖宫产,最好使用胰岛素滴注的方法。但对于择期剖宫产的妇女,极化液是最适宜的治疗措施。由于妊娠伴随明显的胰岛素抵抗,患者需要较大剂量的胰岛素,所以起始治疗即需要加大胰岛素的用量,即500 mL 10%的葡萄糖溶液中加入20 U的胰岛素。期间密切观察血糖变化,及时调整胰岛素的使用量。一旦胎盘娩出,应立即停止极化液的输入,然后定
13、期监测血糖。产妇回到病房后,可以重新开始常规极化液治疗,但液体中胰岛素剂量需要减少到产前的1/31/2。假如患者恢复进食,则可以改用妊娠前的胰岛素剂量皮下注射。特殊情况下的围手术期处理特殊情况下的围手术期处理u特殊监护病房患者特殊监护病房患者 术后进入特殊监护病房的患者,承受的应激显著高于一般手术患者,胰岛素的使用剂量往往较大,甚至达到1020 U/h。故需要继续使用胰岛素持续输注,密切随访血糖变化,并关注水和电解质的平衡。u急诊手术急诊手术胰岛素治疗的原则同上,但主张胰岛素持续静脉输注为宜,对血糖显著升高或血糖不稳定的患者亦然。这类患者由于原先使用了降血糖药物,尤其是长效制剂,其作用可能会持续时间较长,由此导致低血糖发生增加。所以,应密切监测血糖,并及时调整输液中胰岛素和葡萄糖的用量。n
