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1、重叠综合征重叠综合征与与COPDCOPD睡眠低氧睡眠低氧重叠综合征重叠综合征(overlap syndrome，OS)lCOPD-OSAHS重叠综合症是指慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)同时并存。l于1985年由David Flenley首次提出。研究发现与单一的COPD或OSAHS相比，OS有更严重的与睡眠有关的低氧血症，除加重呼吸衰竭、肺动脉高压、肺心病外，还是脑血管意外、心肌梗塞、高血压病的危险因素。Flenley DC.Clin Chest Med1985;6:5161COPDCOPD与与OSAH
2、SOSAHS异同异同l机制：COPD表现为下呼吸道下呼吸道气流受限，导致呼吸困难、活动耐力下降，最终可出现低氧血症和二氧化碳潴留OSAHS睡眠时上气道上气道狭窄乃至塌陷，出现间歇性呼吸低通气和呼吸停止，出现间歇性低氧血症和二氧化碳潴留COPDCOPD与与OSAHSOSAHS异同异同l低氧时期：COPD主要出现在白天，但夜间也可加重OSAHS出现表现为夜间睡眠时发生l临床表现：COPD肺动脉高压、呼吸衰竭和右心衰OSAHS白天嗜睡、心脑血管并发症（高血压）l诊断：COPD肺功能OSAHS睡眠监测l治疗COPD扩张支气管+抗炎+呼吸支持OSAHS为CPAP或手术有关重叠综合征的几个问题有关重叠综合
3、征的几个问题l问题1：COPD出现夜间低氧就是重叠综合征吗？l问题2：重叠综合征的发生仅仅是偶然巧合还是必然联系？l问题3：如何识别重叠综合征吗？l问题4：重叠综合征的治疗？睡眠时呼吸生理改变睡眠时呼吸生理改变 l呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的通气反应性下降，在REM睡眠时最明显。l气道扩张肌张力下降，上气道阻力增加，可见REM和NREM睡眠。l呼吸肌尤其是肋间内肌活动下降，主见于REM睡眠。l呼吸节律不规则，主见于REM睡眠。Eur J Respir Dis.1987;71:38894.睡眠时呼吸生理改变睡眠时呼吸生理改变-后果后果l导致睡眠时潮气量减少，分钟通气量也出现降低，从而导致PaCO
4、2 升高3-10 mm Hg,而 PaO2 下降 2-8 mm Hg。lREM睡眠时上述异常改变波动得更明显。l在健康年轻人，PaO2这种下降尚不足以导致SaO2的明显降低。COPDCOPD睡眠低氧特征睡眠低氧特征l在NREM睡眠大幅度SaO2 下降并不常见，除非清醒时血氧水平已明显下降l在REM睡眠，常见到明显的氧饱和度下降Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2006;1(4):363372.COPDCOPD睡眠低氧的机制睡眠低氧的机制l睡眠的影响呼吸肌力下降：睡眠状态下，由于肋间内肌和辅助呼吸肌功能下降，呼吸活动主要依赖呼吸活动主要依赖于膈肌；而于膈肌；而COP
5、DCOPD膈肌疲劳、收缩力下降，膈肌疲劳、收缩力下降，分钟通气量明显降低。上气道扩张肌力下降，上气道阻力增加。呼吸中枢对化学刺激的反应性下降,对于清醒清醒时反应性已出现下降时反应性已出现下降者影响更加明显。REM睡眠眼动时呼吸浅快，呼吸效率下降。Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2006;1(4):363372.中枢反应性中枢反应性l48例例COPD患者患者l对低对低O2及高及高CO2的中枢的中枢反应性反应性与夜间睡眠与夜间睡眠REM期血氧去饱和程期血氧去饱和程度呈显著负相关。度呈显著负相关。Relationship of hypoxic ventilatory
6、Response to maximal sleep desaturation in REM sleepTatsumi k et al.Chest.1986 Jul;90(1):68-73.中枢的反应性中枢的反应性l国内韩芳、何权瀛等的研究表明，部分国内韩芳、何权瀛等的研究表明，部分COPD患者患者呼吸呼吸中枢的低氧和高中枢的低氧和高CO2反应性反应性均显著降低，认为中枢反应均显著降低，认为中枢反应性特别是低氧反应在性特别是低氧反应在COPD患者睡眠呼吸紊乱的发病中患者睡眠呼吸紊乱的发病中发挥重要作用。发挥重要作用。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2007，30（9）：）：673676中
7、华医学杂志，中华医学杂志，2001，86；348351COPDCOPD睡眠低氧的机制睡眠低氧的机制l体位的影响：睡眠时FRC下降、也可能包括闭合气量的增加，导致氧分压下降，某些COPD患者仅仅采用卧位而并不真正睡眠就可出现低氧。l分泌物聚集：睡眠开始时咳嗽反射下降，引起气道粘液聚集，而引起整个睡眠期间通气/血流比例失调加重。COPD睡眠低氧机制睡眠低氧机制COPDCOPD睡眠低氧与睡眠低氧与OSAHSOSAHS睡眠低氧睡眠低氧l较长时间（常数分钟）的低氧和较缓慢的恢复可以与OSAHS的间歇低氧鉴别，后者的低氧很少超过1分钟，并且往往很快就恢复到正常水平。COPDOSAHSCOPD与与OSAHS
8、睡眠低氧的异同睡眠低氧的异同重叠综合征的流行病学研究重叠综合征的流行病学研究l早期研究：认为两者同时存在的可能性非常高lGuilleminault 等研究了26例COPD患者，发现其中22例伴呼吸暂停(85%)（因嗜睡而在睡眠门诊就诊患者）l Bradley 等和Chaouat 等观察了OSAHS患者(n=50和265)的COPD发生率，结果发现分别为14%和11%（40岁以上人群）Guilleminault C,Cummiskey J,Motta J.Am Rev Respir Dis 1980;122:397406.Chaouat A,Weitzenblum E,Krieger J,Ifo
9、undza T,Oswald M,Kessler R.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.Sleep Heart Health Study(SHHS)研究研究lSleep Heart Health Study(SHHS)研究：年龄大于40岁，n=5954，均行便携式睡眠监测lCOPD组(n=1,138,19%)平均FEV1/FVC 为 63.8 6.6%l无COPD组(n=4,816,81%)平均FEV1/FVC 为 78.3 5.3%Am J Respir Crit Care Med2003;167:714SHHS研究结果研究结果表表1：有或无有或无COPD者者R
10、DI情况情况无无COPDCOPD者者（n=4816n=4816）有有COPDCOPD者者（n=1138n=1138）RDIRDI（平均数（平均数+标准差）标准差）RDIRDI(中位数及范围）中位数及范围）RDI10/hRDI10/h率率(%)(%)RDI15/hRDI15/h率率(%)(%)9.139.1312.5912.594.514.51(1.36,11.59)(1.36,11.59)28.8628.8618.6318.637.497.4911.8711.87*3.513.51(1.35,8.81)(1.35,8.81)*22.3222.32*13.9713.97*P/H）的患者，发现其中
11、30例FEV1/FVC60%，这30例患者与其余患者的AHI相比无显著性差异，但夜间低氧血症更明显（P0.05），提示FEV1/FVC水平是其主要影响因素。l表：265例SAHS患者中伴COPD（30例）与不伴COPD（235例）AHI与夜间平均氧饱和度Chaouat A,Weitzenblum E,Krieger J.Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep性apnea syndrome.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.重叠综合征的临床特征重叠综合征的临床特征l夜间低氧1、CO
12、PD本身可引起慢性低氧，也可引起肺泡氧储备减少。2、OSAHS时上气道解剖结构狭窄，夜间仰卧时上气道松弛塌陷，上气道阻力增加。3、OSAHS可引起睡眠中呼吸中枢化学感觉器对低氧、高二氧化碳反应迟钝。夜间低氧夜间低氧 l在排除年龄、性另、身高、种族、吸烟史和清醒时SpO2 水平后，夜间血氧低于90%或85%占5%总睡眠时间的OR值，SAHS组较正常对照组高20倍，重叠综合征组高于正常对照组30倍。SandersMH,Newman AB,Haggerty CL.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:714.白天低氧血症白天低氧血症 lChaouat发现17/30例（
13、57%）OS患者PO265 mmHg，明显高于SAHS者（54/235，23%）；OS高碳酸血症者（PaCO2 45 mmHg）有8/30例（27%），也明显多于SAHS者（19/235，8%）。l这个结果与Alford观察到的重叠综合征类似，他们观察到的重叠综合征者PaO2 为656.8 mmHg，PaCO2 为 45.26.6 mmHg。表：重叠综合征与单纯SAHS的肺功能和动脉血气分析Chaouat A,Weitzenblum E,Krieger J.Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep性apnea
14、syndrome.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.重叠综合征的临床特点重叠综合征的临床特点lOS患者即使气流受限程度较轻，也易发生肺动脉高压、肺源性心脏病、右心衰竭。l单纯COPD者肺动脉高压多见于严重气流受限（如FEV1 50%预计值，绝对值1,000 ml）。Bradley等调查一组已出现肺心病的OS患者，平均FEV1为2.00.31L、平均FEV1/FVC为59 5%，提示气流受限并不特别明显。l在COPD患者，肺动脉高压往往见于白天PaO2 低于55-60 mmHg，而OS者白天PaO2 为6610 mmHg即可出现PAH。Am J Respir Cri
15、t Care Med2003;167:714重叠综合征的诊断重叠综合征的诊断l大部分重叠综合征患者均是先诊断为COPD或SAHS，然后在后续诊治过程中发现伴有相关疾病而诊断为重叠综合征。重叠综合征的诊断重叠综合征的诊断l初诊为COPD：轻中度COPD（GOLD I和II期），出现睡眠方面主诉或睡眠呼吸障碍的典型症状，应考虑PSG检查。轻中度COPD患者夜间发现呼吸暂停和白天嗜睡高度考虑OSAHS。轻中度COPD患者出现肺动脉高压应建议夜间睡眠监测（ATS/ERS指南）因为有作者发现伴PH的重叠综合征者FEV1约1.8L，FEV1/FVC约0.64，清醒时 PaO2 64 mmHg；而单纯COP
16、D伴PH时FEV1 1L，FEV1/FVC 0.50，PaO2 55 mmHg。对于COPD患者如 FEV1中度下降却有白天高碳酸血症、肥胖的打鼾者需要PSG监测。对于COPD患者仅仅依靠白天症状很难预测OSAHS共存。大多数OSAHS者无白天高碳酸血症，部分也可无肥胖和白天嗜睡。有作者推荐伴夜间低氧的COPD患者夜间氧疗时如出现晨起头痛也应考虑PSG检查。l初诊为OSAS应仔细询问吸烟史和注意观察有无呼吸疾病的症状和体征，必要时应考虑肺功能检测尤其是伴有白天低氧血症或高碳酸血症者应检测有无COPD对于OSAHS患者，白天高二氧化碳、肺动脉高压提示可能伴有COPD，应作肺功能检查。1、有研究发现，265例OSAHS患者中，30例伴COPD有27%白天高碳酸血症，而不伴COPD的235例中仅8%白天二氧化碳增加。2、OSAHS伴COPD者中肺动脉高压发生率可达75%，而单独OSAHS者仅12%20%有肺动脉高压。3、OSAHS伴COPD心律失常是单独OSAHS的2.53倍。重叠综合征的诊断标准重叠综合征的诊断标准l一般认为OS的诊断需同时满足COPD和OSAHS的诊断。COPD诊断标准参
