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1、冠状动脉冠状动脉粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 循环系统疾病的护理循环系统疾病的护理 教学目标教学目标（4学时）学时）掌握冠心病危险因素掌握冠心病危险因素.掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理.熟悉冠心病定义、临床分型熟悉冠心病定义、临床分型.熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制.熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗.了解冠心病流行病学特点了解冠心病流行病学特点.了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点.总总 述述定义定义流行病学流行病学病因病因 临床分型临床分型总述总
2、述-定义定义冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease简称简称 冠心病冠心病也称也称 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 coronary heart disease 缺血性心脏病缺血性心脏病 ischemic heart disease 总述总述-定义定义血管腔狭窄血管腔狭窄冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 导致导致心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧坏死坏死不稳定不稳定粥样斑块粥样斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 acute coronary acute coronary syndrome syndrome ACSACS包括：包括
3、：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心梗段抬高心梗 STST段抬高心梗段抬高心梗 总述总述-流行病学流行病学 心血管疾病一半以上死因：心梗心血管疾病一半以上死因：心梗 近近1010年我国调查结果年我国调查结果危险因素危险因素 发病率发病率 死亡率死亡率 20022002年中国患病率调查年中国患病率调查男性：男性：0.7%0.7%女性：女性：0.5%0.5%总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素年龄年龄 性别性别 遗传遗传 种族种族可改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素新发现危险因素男性男性4040岁以上岁以上女性更年期后发病
4、女性更年期后发病 多因素作用于不同环节多因素作用于不同环节危险因素危险因素/易患因素易患因素 总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素吸烟吸烟 饮食结构饮食结构血脂异常血脂异常 肥胖肥胖 缺乏运动缺乏运动压力压力 A A型性格型性格可控制的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素新发现危险因素进食过多进食过多 糖糖 钠钠 盐盐 动物脂肪动物脂肪 胆胆 固固 醇醇甘油三酯（甘油三酯（TGTG）总胆固醇（总胆固醇（TCTC）低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）载脂蛋白载脂蛋白A A（Apo AApo A）
5、载脂蛋白载脂蛋白B B（Apo BApo B）脂蛋白（脂蛋白（a a）LpLp（a a）总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素高血压高血压糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常 新发现危险因素新发现危险因素老年冠心病老年冠心病最主要独立最主要独立危险因素危险因素 脂肪代谢异常脂肪代谢异常总述总述-病因病因无法改变的危险因素无法改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素新发现危险因素同型半胱氨酸增高同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强凝血因子增高凝血因子增高病
6、毒衣原体感染病毒衣原体感染总述总述-病因病因男性男性4040岁以上岁以上 缺少体力活动缺少体力活动 吸烟吸烟 压力压力 肥胖肥胖 总述总述-临床分型临床分型隐匿型隐匿型无自觉症状无自觉症状 心电图有心电图有ST-TST-T波改变波改变 心绞痛型和心肌梗死型心绞痛型和心肌梗死型心力衰竭型和心理失常型心力衰竭型和心理失常型表现：心脏增大表现：心脏增大 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死严重的室性心律失常所致严重的室性心律失常所致 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性缺血性心肌病心肌病心绞痛心绞痛 定义定义 发病机制发病机制 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理 临床表现和辅助检查临床表现和辅助
7、检查 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点 护理护理心绞痛心绞痛-发病机制发病机制 基本病因：基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 发病机制发病机制冠状动脉狭窄，扩张性减弱冠状动脉狭窄，扩张性减弱应付平时需要，休息无症状应付平时需要，休息无症状血液需求增加，引起心绞痛血液需求增加，引起心绞痛 心绞痛心绞痛angina pectorisangina pectoris 冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足 心肌耗氧增加心肌耗氧增加导致导致心肌急剧暂时缺血缺氧心肌急剧暂时缺血缺氧 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛-发病机制发病机制基本机制：基本机制：冠状动脉不稳定斑块冠状动脉不稳定斑块斑块内出血斑块内出
8、血 纤维帽出现裂隙纤维帽出现裂隙 血小板聚集血小板聚集 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 初发型心绞痛初发型心绞痛 恶化型心绞痛恶化型心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 最常见最常见心绞痛发作性质心绞痛发作性质在在1-31-3个月个月内内无改变无改变 初次发生初次发生心绞痛心绞痛未到未到1 1个月个月心绞痛发作性质心绞痛发作性质在在3 3个月个月内内进行性恶化进行性恶化 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞
9、痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 休息熟睡时发生休息熟睡时发生 夜间血压降低夜间血压降低 未察觉左室衰竭未察觉左室衰竭 平卧静脉回流平卧静脉回流 STST段抬高段抬高冠脉痉挛冠脉痉挛急性心肌梗死后急性心肌梗死后一个月内一个月内出现心绞痛出现心绞痛 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌需氧量增加与否心肌需氧量增加与否均会心绞痛发作均会心绞痛发作 心绞痛心绞痛-临床分型临床分型劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 混合性心绞痛混合性
10、心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 除典型劳累性稳定型心绞痛以外除典型劳累性稳定型心绞痛以外缺血性心绞痛缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛统称为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,unstable angina pectoris,UAP UAP）心绞痛心绞痛-病理病理心绞痛心绞痛-临床表现临床表现 症状：症状：发作性胸痛发作性胸痛部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作时：面色苍白发作时：面色苍白 出冷汗出冷汗 心率血压心率血压 听诊：第四心音奔马律听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 典型心绞痛部位典型心
11、绞痛部位 胸骨体中上段胸骨体中上段 波及心前区波及心前区 放射放射左肩左肩左臂内侧达无左臂内侧达无名指和小指名指和小指颈咽颈咽 下颌部下颌部 心绞痛心绞痛-临床表现临床表现 症状：症状：发作性胸痛发作性胸痛部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作时：面色苍白发作时：面色苍白 出冷汗出冷汗 心率血压心率血压 听诊：第四心音奔马律听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 压迫压迫 发闷发闷 紧缩紧缩 烧灼感烧灼感 不尖锐不尖锐 偶伴濒死感偶伴濒死感 发作时病人不自觉停止活动发作时病人不自觉停止活动 持续时间持续时间 3-53-5分钟内逐渐消失分
12、钟内逐渐消失缓解方式缓解方式 休息休息 含服硝酸甘油含服硝酸甘油心绞痛诱因心绞痛诱因吸烟吸烟 体力劳动体力劳动 情绪情绪激动激动 饱餐饱餐 寒冷寒冷 心动过速、休克心动过速、休克 心绞痛心绞痛-临床表现临床表现 症状：发作性胸痛症状：发作性胸痛部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式 体征体征 发作时：面色苍白发作时：面色苍白 出冷汗出冷汗 心率血压心率血压 听诊：第四心音奔马律听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音 心绞痛心绞痛-严重度分级严重度分级 级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限级：一般体力活动轻度受限 级：一
13、般体力活动明显受限级：一般体力活动明显受限 级：一切体力活动都引起不适级：一切体力活动都引起不适 静息时发生心绞痛静息时发生心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛-危险分层危险分层 症状ST段下移 持续时间 低危 新发生 原有心绞痛加重 发作时1mm 20分钟 中危 1月内发作静息、梗死后心绞痛 发作时1mm 20分钟 高危 48h内反复发作 静息时1mm 20分钟 心绞痛心绞痛-辅助检查辅助检查 心电图心电图 冠脉冠脉CTCT进行冠状动脉三维重建进行冠状动脉三维重建 放射性核素检查放射性核素检查放射性陀心肌显象放射性陀心肌显象 冠状动脉造影冠状动脉造影具有确诊价值具有确诊价值 静息时：静息时：
14、正常正常 非特异性非特异性ST-TST-T改变改变 冠状冠状T T波：波：顶端尖锐两支对称顶端尖锐两支对称发作时：发作时：STST段压低段压低 T T波倒置波倒置检出率：检出率：运动心电图运动心电图 24h24h动态心电图动态心电图 心绞痛心绞痛-诊断要点诊断要点根据典型发作性胸痛根据典型发作性胸痛结合冠心病危险因素结合冠心病危险因素考虑运动心电图考虑运动心电图冠状动脉造影明确诊断冠状动脉造影明确诊断心绞痛心绞痛-治疗治疗 发作时的治疗发作时的治疗 缓解期的治疗缓解期的治疗 经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术 主主-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 运动锻炼疗法运动锻炼疗法治疗治疗-发作
15、时的治疗发作时的治疗 休息：休息：立即休息立即休息 吸氧：吸氧：流量流量3 3升升/分分 药物治疗药物治疗选择起效快药物舌下含服选择起效快药物舌下含服常用药物常用药物作用：扩张冠脉增加冠脉血流量作用：扩张冠脉增加冠脉血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷扩张外周血管减轻心脏负荷硝酸甘油硝酸甘油 0.3-0.6mg0.3-0.6mg 1-21-2分钟分钟显效显效 3030分钟分钟作用消失作用消失 消心痛消心痛 5-10mg 5-10mg 2-52-5分钟分钟显效显效 2-32-3小时小时作用消失作用消失 烦躁不安烦躁不安 剧烈疼痛剧烈疼痛 给予吗啡给予吗啡5-10mg5-10mg皮下注射皮下注射 心绞
16、痛心绞痛-治疗治疗 发作时的治疗发作时的治疗 缓解期的治疗缓解期的治疗 经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术 主主-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 运动锻炼疗法运动锻炼疗法治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗 剂型：剂型：片剂片剂 针剂针剂 喷雾喷雾 贴剂贴剂 常用药物：常用药物：硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 5-5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯不良反应：不良反应：低血压低血压 头晕头晕 面红面红 禁用于：禁用于：青光眼青光眼 脑出血脑出血 梗阻性心肌病梗阻性心肌病异乐定异乐定欣康欣康优点：无肝脏首过效应优点：无肝脏首过效应 生物利用率生物利用率100%100%治疗治疗-缓解时的治疗缓解时的治疗 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 抗血小板药物 调整血脂药物 中医中药治疗 作用：作用：血压血压 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 耗氧量耗氧量 常用药物：常用药物：美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）阿替洛
