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1、咯血的诊治o 咯血是指气管、支气管及肺组织出血，经口咯出。咯血是一种临床较常见的临床症状，由于其血液可来自气管、支气管、肺疾病、心血管疾病、某些恶性肿瘤的转移、全身性疾病、血液病等引起，故病因较多，也易被忽略。o 咯血量多少依病因和病变性质不同而异，少则痰中带血，多则大量咯血。少量咯血指每次咯血小于 100 ml；中等量咯血指每次咯血 100300 ml；大咯血指在 24 h 内咯血量超过 600 ml 或一次咯血量在 300 ml 以上，或持续咯血需输液以维持血容量，以及因咯血而引起气道阻塞导致窒息者。大咯血作为肺科常见急危症之一，临床死亡率高达50%100%，临床医生了解并掌握咯血的诊断及
2、治疗，具有十分重要的意义。二、诊断方面应注意的问题o 1、辨别是否为咯血o 对于咯血者来说，有时副鼻窦、咽部、喉头等上呼吸道出血，也有时为消化道出血，从口中咯出，可含有泡沫或混有痰液。所以，应判断是否是从下呼吸道咯出的分泌物。2、注意咯血的方式及血痰性质o 一般来说，上呼吸道病变产生的分泌物会不知不觉滴流到喉部，在不伴有咳嗽的情况下，咯出的分泌物含有血液；而支气管病变引起的咯血混有痰液，并伴有咳嗽等症状出现。如痰液中有脓液，提示存在呼吸道感染；如咯粉红色泡沫样痰，提示有慢性心功能不全、风湿性心脏病或急性肺水肿，应根据临床表现或辅助检查确诊。3、注意询问病史o 必须扼要迅速地询问病史。问诊时，应
3、询问是否为首次咯血以及既往是否经常咯血，应询问咯血的次数、数量以及其他伴随症状和可以引起咯血的相关疾病，如：有无咳嗽，有无肺结核、慢性支气管炎，支气管扩张及支气管壁破坏等疾病，这些疾病常伴有一过性血痰，应采取开放式问诊的方式，注意询问技巧和艺术。4、进行必要的辅助检查o 胸部X线摄片、CT检查、痰液的细菌学和细胞学检查，最好进行纤维支气管镜检查；应注意血尿常规、凝血酶、血气分析、超声心动图、肾功能和病理学检查，以与其他疾病相鉴别。三、咯血的治疗（一）咯血患者的一般处理o 1、咯血患者要卧床休息，尽量减少搬动，鼓励患者将血咯出，咯血患者取出血侧向下卧位，不明咯血来源者取仰卧位，头转向一侧，以防血
4、液进入健侧。o 2、大咯血患者应暂禁食，待咯血停止后进温凉流质饮食。保持大便通畅，必要时可口服缓泻剂。o 3、安慰患者，解除患者紧张情绪和恐惧心理。鼓励患者尽量将血咳出，始终保持呼吸道通畅至关重要，剧烈咳嗽者给予适量镇咳剂，但禁用吗啡类镇咳剂，以免引起窒息。十分恐惧者可选用地西泮、巴比妥类镇静药。（二）作用于血管的药物o 1、脑垂体后叶素广泛应用用于各类咯血患者，也是目前咯血最有效的药物，常用于中等以上的咯血。它能直接兴奋血管平滑肌，使含平滑肌的小动脉及小静脉收缩，减少肺内血流量，降低肺静脉压力，有利于血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血。2、扩血管药物：o 对合并高血压、冠心病、妊娠等用药受限
5、。近年来应用多种扩血管药,如酚妥拉明、654-2、宫缩素、普鲁卡因、硝苯地平等,从理论上讲可以降低肺动脉压,扩张血管,肺血分流到四肢及内脏,达到“内放血”的目的,止血疗效确切。o（1）酚妥拉明 510 mg 加入 25%GS 40 ml 静注，或 1020mg 加入 5%GS 500 ml 静滴 1 次 d。o（2）硝酸甘油 510 mg 加入 5%GS 葡萄糖 500 ml 静滴 1次 d。尤适用于于垂体后叶素合用。3、支气管动脉栓塞术o 近年来发展迅速的介入性放射学技术。经股动脉插管，将漂浮导管插入到病变区域支气管动脉分支的血管腔内，注入明胶海绵或无水乙醇等栓塞物。将有病变的支气管动脉主干
6、 23 mm 以下支气管动脉及分支完全栓塞。用于治疗肺结核大咯血，有效率在 68%93.5%之间，对支气管动脉破裂的大咯血成功率80%90%，支气管动脉栓塞术的开展，明显提高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，为手术争取了时间。o 四、咯血窒息的治疗o 窒息是咯血造成死亡的原因之一，多发于肺部病变广泛，肺功能较差、体弱、高度紧张，咳嗽反射弱的病人，病人窒息的先病人窒息的先兆为咯血突然中断，兆为咯血突然中断，面色苍白，面色苍白，明显缺氧，明显缺氧，发绀、发绀、烦躁，随后神志不清等。烦躁，随后神志不清等。遇此情况，应立即采取紧急抢救措施。o（1）保持呼吸道通畅。立即抬高床脚至 45 度，取头低、脚高侧
7、卧位。首先用开口器张开病人紧闭的牙关，用舌钳将舌拉出，清除口咽部积血，同时将病人头部后仰，用吸引器吸出口腔和咽喉部凝血块，同时拍击病人的胸背部，促使血液咳出，必要时，提起病人双足，使病人呈足在上、头在下的倒置位，尽可能使气道内积血倒出来，或用吸引器将血块吸出；窒息解除后及时高流量给氧。o（2）迅速建立静脉通道。给予有效止血药物治疗和呼吸兴奋剂。增加呼吸力量，有助于排出呼吸道内积血。o（3）必要时，立即行纤维支气管镜，吸出呼吸道内积血或血块。如病人自主呼吸减弱或消失，应立即作人工呼吸，或用呼吸机辅助呼吸，此时，即可行气管切开或气管插管，吸出凝血块。o（4）大咯血窒息的病人，多数有一定程度的失血性休克，应给予输血、输液、抗休克治疗等。o（5）窒息解除后，仍需密切观察病人，让病人绝对卧床，床旁监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度。注意有无新鲜出血、有无继发感染、肺不张等。应给予止血、抗感染、纠正酸中毒治疗，鼓励病人有痰、血尽可能咳出，防止咯血窒息再发。
