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1、异常心电图(心律失常)课前提问课前提问1 1、心肌生理特性？、心肌生理特性？心肌细胞具有自律性、兴奋性、传导性和收缩性？心律失常与前三者关系密切？2 2、心脏传导系统包括？、心脏传导系统包括？3 3、正常心律：、正常心律：由窦房结发出的规则的冲动，亦称窦性心律。概述 4 4、心律失常、心律失常 当心脏冲动的起源或传导异常，使心脏活动的频率或节律发生紊乱称之心律失常。概述一、心律失常分类：一、心律失常分类：确定心律失常的类型主要依ECG。1、按其发生原理，可分为冲动起源异常和传导异常。激动起源异常：窦性心律失常：窦速、窦缓、窦律不齐。异位心律：起源于窦房结以外心脏冲动，期间收缩/早搏（房性、交界
2、性、室性）阵发性心动过速（房性、交界性、室性）扑动和颤动（心房、心室）冲动传导异常：房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支）预激综合征概述(一)窦性心律特点：1、窦性P波：在、avF、V4-V6导联中直立，在avR中倒置。2、P波规则出现：R-R或P-P间距在0.6-1.0s，故HR60-100次/分。3、P-R间期0.12s4、节律基本规整：P-P间距或R-R间距之差100次/分（多在140次/分以下）。常见于：(1)正常人：交感神经(+)、运动、情绪激动。(2)病理：发热、贫血、心衰、甲亢。(3)用药：使用肾上腺素、麻黄素、阿托品等。临床特征：属于良性节律，可无症状或主诉心悸，长期发作可致
3、心输出量降低。治疗：除去潜在病因，偶给镇静剂。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞2、窦缓：成人HR0.12s。(2)临床特点：吸气时HR快，呼气时HR慢，屏气、活动后，窦律不齐多不见。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞4、病窦综合征描述窦房结功能障碍的许多临床疾病，包括单纯心动过缓、窦缓与窦速交替出现，合并房室传导阻滞等。最常见的是过速过缓心搏症候群，其特征：一个窦缓之后间歇发作房性、快速性心律失常交替出现。治疗：阿司匹林40mg。植入永久性
4、心脏起搏器。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞(三三)期前收缩期前收缩(早搏早搏)指异位起搏点提前发生冲动，引起一次或多次提早出现的心脏搏动，称期前收缩，形成间歇脉。偶发性早搏：偶尔发生早搏。频发性早搏：5次/分钟二联律：1:1三联律：2:1或1:2RonT现象：早搏落在前一个窦性搏动的T波上，又称早发性早搏。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞1、房性早搏：起源于窦房结以外的心脏任何部位，各种器质性心脏病病人均可出现房早，并常是房颤、房扑的先兆。ECG特点：P波，提前出现异位P波，形态各异，有RonT现象。P-P间
5、期0.12s。QRS波群可正常，也可出现宽大畸形。代偿间歇不完全。P1 P2 P3 P3 P4 P5 P6 P6常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞治疗：无需治疗，但症状明显或触发阵发性室上速时就处理。药物：镇静剂心得安（受体阻滞剂）、洋地黄等。吸烟、饮酒、喝咖啡可诱发房早，应戒除之。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞2、房室交界性早搏：冲动起源于房室交界区，可作前向或逆向传导，分别产生提前发生的QRS与逆行P波。ECG特点：(1)提前发生QRS波群与窦性同。(2)逆P波，、aVF导联倒置，avR导联直立。(3)P-
6、R间期0.12s。2、提早出现的QRS波群前无相关P波。3、S-T段，T波方向与QRS波方向相反。4、代偿间歇完全。常见室早类型：二联律、三联律。室性心动过速，连续三个或更多室性早搏。多源性室性早搏：室性早搏形态各不相同。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞治疗(1)若无器质性心脏病：室性早搏不含增加病人心脏死亡的危险性，若无明显症状，不必用药物治疗，若症状明显，主要以消除症状为目的。减轻病人焦虑不安。避免诱发因素：吸烟、咖啡、应激源。药物：选用阻滞剂、美西律。(2)急性心肌缺血：急性心梗发病前24小时，发生室早是致命的室性心律失常的先兆，尤其是频发性室早
7、，多源性室早，RonT现象，故急性心梗病人应预防性使用抗心律失常药，首选：利多卡因50-100mg。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞(3)慢性心脏病变：心梗后/心肌病病人并发室早，有较高的心脏猝死率，常用受体阻滞剂，胺碘酮。(4)洋地黄中毒引起室早：停用洋地黄及排钾利尿剂、补K+、用苯妥英钠纠正。临床症状 病人可感到心悸，当室早频繁发作呈二联律时，可致心输出量降低，出现头晕、乏力、室早持续时间长，可引起心绞痛和低血压晕厥、心力衰竭。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞(四四)阵发性心动过速阵发性心动过速 是一种阵发
8、性（突发突止）快速而规则的异位心律。临床上分：1、室上性心动过速(PSVT)：房性、房室交界性心动过速。2、室性阵发性心动过速(VT)。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞病例分析病例分析1、男性，25岁，突感心悸、胸闷，听诊心率180次/min，律齐，第一心音强度一致，血压正常，意识清楚，应考虑最可能是:室上性心动过速2、某女，32岁，入院诊断为风心病心力衰竭，遵医嘱应用洋地黄和利尿剂及氯化钾等药物后，病人出现恶心、呕吐，心电图呈室性早搏呈二联律，首先考虑：洋地黄中毒常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞1 1、室上性
9、阵速、室上性阵速(PSVT)(PSVT)病因 青年人及儿童常发作暂时性PSVT，也可见于器质性心脏病、低钾血症、洋地黄中毒。临床表现 症状轻重取决于发作时心室率及持续时间长短，且与原有病变严重程度相关，包括心悸、焦虑不安、晕厥、心绞痛。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞ECG特点：(1)HR:150-250次/分钟，节律规则。(2)P波：房性阵速P波与前面T波重叠。交界性阵速P波为逆行P波。(3)QRS波群：一般正常，也可不正常（存在室内差异性传导时）(4)ST-T改变。室上速室上速常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻
10、滞 治疗治疗原则原则：首选：射频消融(RFCA)，根治率98.9%。(1)刺激迷走N。按摩颈动脉窦(压力感受器)：每侧5-15s，勿双侧同时按压。Valsalva动作：深吸气后屏气，再用力作呼气运动。诱导恶心或用力咳嗽或将面部浸没于冷水中或压迫眼球(2)药物：刺激迷走神经无效后，可用药物腺苷 心功能不全者：用西地兰0.4mg/次。(3)同步直流电复律：100Watt/s常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞2 2、室性心动过速、室性心动过速(VT)(VT)，简称室速，简称室速病因：各种器质性心脏病患者多见，最常见为冠心病。其次肥厚性心肌病，棉籽油中毒(低K+
11、血症)。临床表现：非持续性室速：发作时间30S，需药物或电复律。症状明显，低血压，少尿、晕厥、气促、心绞痛。听诊：HR 150-220次/分。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞ECG特点：.3个或3个以上室早连续出现HR150-220 次/分,节律略不规则。.QRS波群宽大畸形，时期0.12S。.P波常埋于心室波群(QRS)中不易辩认。.ST-T波方向与QRS主波方向相反。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞治疗：首选利多卡因，次选乙胺碘呋酮
12、主要是治疗基础病，防止猝死、低血压伴室速者首选电复律。防复发：自律性心脏除颤转复器(ICD)常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞(五五)心房颤动心房颤动(Atrial fibrillation)(Atrial fibrillation)，简称房颤。，简称房颤。由于心房内异位起搏点发生由于心房内异位起搏点发生350350600600次次/分不规则冲动使心房分不规则冲动使心房内各部分心肌纤维极不规则颤动，失去有效的整体收缩；心房冲内各部分心肌纤维极不规则颤动，失去有效的整体收缩；心房冲动仅一部分下传到心室，且不规则。动仅一部分下传到心室，且不规则。病因：病因：
13、阵发性房颤：多见于正常人情绪激动、手术后、运动后，急性阵发性房颤：多见于正常人情绪激动、手术后、运动后，急性酒精中毒病人。酒精中毒病人。持续性房颤：多发器质性心脏病病人，持续性房颤：多发器质性心脏病病人，风心病二尖瓣狭窄，其风心病二尖瓣狭窄，其次甲亢、冠心病、高心病。次甲亢、冠心病、高心病。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞房扑房扑临床表现：症状轻重受心室率的影响，当心室率150次/分时，病人可发生心绞痛，充血性心衰，而心室率慢时，病人无自觉症状。心率快慢不一心脏听诊 心音强弱不一 心律绝对不规整心率HR脉率P 触诊：绌脉(pulse deficit)常
14、见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞ECG特点：(1)P波消失，代之以频率为350600次/分的颤动波(f波)。(2)QRS波群形态正常，P-P间隔完全不规则。房颤房颤常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞治疗积极处理原发病和诱发因素的前提下1、急性房颤：首选同步电除颤复律；药物除颤：洋地黄类（心衰尤佳）。2、慢性房颤：尤以风心病二尖瓣狭窄多见，电、药物除颤前，长期抗凝治疗，肠溶阿司匹林 100-200mg/d。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞(六六)室颤：室颤：正常P-QRS-T
15、波群消失，代之以形态、频率、不规则的室颤波，HR200-500次/分，多在临终前出现。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞(七七)缓慢心律失常缓慢心律失常：逸搏与逸搏心律：指在规律的心律中延迟出现的单个或连续的心搏。频率多60次/分，律齐。1-2个/分出现为逸搏 连续3个/3个以上的逸搏为逸搏心律。本质：窦房结自律性低下或传导阻滞时，异位起搏点被动激起心律，可代偿作用。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞2 2、房室传导阻滞、房室传导阻滞冲动从心房传到心室过程中发生阻滞。部位：房室结（正常人迷走神经张力）希氏束及左右束
16、支（器质性心脏病病人）各型房室传导阻滞特点列表如下：各型房室传导阻滞特点列表如下：常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞分度 病因 症状 体征 ECG特点 I 正常人或异常 人无自觉症状 听诊S1弱 每个P波后均有QRS，但P-R间期0.21s。-I型正常人睡后、器质性心脏病 自觉心悸乏力 心率有脱漏、心律不规则 P-R间期逐渐延长，直至有QRS波脱漏，周而复始，又称文氏现象文氏现象。-型 器质性心脏病 自觉心悸、心跳停止感，乏力重者可有晕厥 心率有脱漏心律不规则 P-R间期固定伴不规则QRS脱漏，呈4:3，3:2，2:1等 多见器质性心脏病病人 轻：心跳慢重：阿一斯综合征 心房率70次/分心室率40次/分 P波与QRS波无固定关系，心房率快于心室率，QRS波可正常，也可畸形。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传导阻滞文氏现象。文氏现象。文氏现象：第二度I型房室传导阻滞病人心电图特征为P-R间期进行性延长，直至P波后QRS波群脱漏，如此周而复始的现象。常见心律失常常见心律失常窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动颤动传
