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1、心脏的位置 心脏位于胸腔内，膈肌的上方，两肺之间，约三分之二在中线左侧。心尖钝圆，朝向左前下方，与胸前壁邻近，其体表投影在左胸前壁第五肋间隙锁骨中线内侧1-2cm处，故在此处可看到或摸到心尖搏动。心底较宽，有大血管由此出入，朝向右后上方，与食管等后纵隔的器官相邻。冠状动脉基本概念v心绞痛是冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的以胸骨后或心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。属于中医“胸痹”范畴。v主要病因：冠状动脉粥样硬化v主要病机：冠状动脉供血不足和心肌耗氧量增加。典型表现典型表现l（一）部位（一）部位l 胸骨后或心前区，界限不很清楚。常胸骨后或心前区，界限不很清楚。常放射
2、至左肩、左臂内侧达无名指和小指，放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适。有时也可发生颈、咽或下颌部不适。典型表现典型表现l（二）促发因素（二）促发因素l 常由体力活动或情绪激动诱发，一般常由体力活动或情绪激动诱发，一般发生在活动的当时或者停止活动后即刻。发生在活动的当时或者停止活动后即刻。另外，饱食、大便、受寒、吸烟、心动过另外，饱食、大便、受寒、吸烟、心动过速、休克也可促发。速、休克也可促发。典型表现典型表现l（三）性质（三）性质l 阵发性疼痛，呈压榨样，病人常诉压阵发性疼痛，呈压榨样，病人常诉压迫感、紧缩感、胸闷、憋气，也可有烧灼迫感、紧缩感、胸闷、憋气，也可有
3、烧灼感。偶伴有濒死的恐惧感感。偶伴有濒死的恐惧感。典型表现典型表现l（四）持续时间（四）持续时间l 3-5分钟，重则可达分钟，重则可达10-15分钟，很少分钟，很少超过超过30分钟。发作停止后疼痛完全缓解。分钟。发作停止后疼痛完全缓解。典型表现典型表现l（五）缓解方式（五）缓解方式l 休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在在1-3分钟内缓解，一般不超过分钟内缓解，一般不超过10分钟。分钟。l此外，心绞痛发作时常见面色苍白、心率此外，心绞痛发作时常见面色苍白、心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤凉或出增快、血压升高，表情焦虑、皮肤凉或出汗，有时可伴有恶心或头晕症状，闻及
4、第汗，有时可伴有恶心或头晕症状，闻及第四或第三心音奔马律。四或第三心音奔马律。与其他疼痛的鉴别心绞痛心绞痛冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心脏神经官能症其他心脏病引起的疼痛胸部、肺部疾病引起的疼痛上腹部疾病引起的疼痛其他疾病引起的胸痛v心脏神经官能症：多见于中青年女性或者更年期妇女。病人常诉胸闷、胸痛，表现为左乳附近短暂的刺痛或持久的隐痛，和活动无关，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。有时可伴有心悸、呼吸困难、疲乏、肌肉跳动及神经衰弱的症状等。v其他心脏病引起的疼痛：如肥厚性心肌病、心脏瓣膜病变、其他疾病累及冠状动脉、严重的心律失常、主动脉夹层、心包炎、心肌炎、扩张性心肌病、急性肺栓塞等等。多
5、通过辅助检查鉴别。v胸部、肺部疾病引起的疼痛：胸部外伤、肋软骨炎和肋间神经痛、胸部带状疱疹、肺炎、自发性气胸、纵膈气肿、胸出口综合征、胸膜炎等。疼痛多于呼吸、咳嗽、体位改变有关。v上腹部疾病引起的疼痛：如：反流性食管炎和食管裂孔疝、食管穿孔或破裂、食管痉挛和食管贲门失迟缓症、急腹症等。食管疾病疼痛多与进食有关，急腹症疼痛多为压痛和反跳痛。v其它疾病：如脑血管意外、腹部疾病、早期复极综合征、颈椎病等也可能出现胸背疼痛。多有原发病症状及体征，可进一步通过辅助检查鉴别。心绞痛的鉴别小结：心绞痛的鉴别小结：n疼痛部位：心绞痛多在胸骨后及左胸部，用手压或叩击疼痛部位：心绞痛多在胸骨后及左胸部，用手压或叩
6、击均不能改变疼痛。均不能改变疼痛。n发作诱因：心绞痛的发作多在劳力活动、情绪激动、使发作诱因：心绞痛的发作多在劳力活动、情绪激动、使用血管收缩药物，或者在吸烟、饱餐后、寒冷逆风快走用血管收缩药物，或者在吸烟、饱餐后、寒冷逆风快走当时。与呼吸、体位改变等无关。当时。与呼吸、体位改变等无关。n疼痛性质：压榨感。如果表现为刺痛、刀割样痛、撕裂疼痛性质：压榨感。如果表现为刺痛、刀割样痛、撕裂样痛，可用手指指出痛点，就不一定是心绞痛。样痛，可用手指指出痛点，就不一定是心绞痛。n持续时间：半分钟至持续时间：半分钟至30分钟。如果持续时间很短，在数分钟。如果持续时间很短，在数秒钟或极短时间内出现闪痛、刺痛等
7、则多为神经痛。秒钟或极短时间内出现闪痛、刺痛等则多为神经痛。n缓解方式：硝酸甘油片或心痛定片舌下含服，半分钟到缓解方式：硝酸甘油片或心痛定片舌下含服，半分钟到三分钟内疼痛减轻或消失。若疼痛毫无改变就不一定是三分钟内疼痛减轻或消失。若疼痛毫无改变就不一定是心绞痛。心绞痛。辅助检查辅助检查 心电学检查心电学检查12 心肌核素灌注扫描心肌核素灌注扫描3 超声心动图超声心动图4冠状动脉冠状动脉CT检查检查56 冠状动脉造影冠状动脉造影 化验检查化验检查心绞痛的治疗 包括终止发作和预防发作两方面。处理原则：改善冠状动脉的血液供应和减少心肌耗氧量。治疗措施l一般治疗 1、休息。2、避免各种诱因。3、处理诱
8、发或恶化心绞痛的伴随疾病，减少冠状动脉粥样硬化危险因素。治疗措施l药物治疗 硝酸酯类：发作期硝酸甘油0.3-0.6mg或消心痛5-10mg舌下含化。降血脂药：如辛伐他汀、洛伐他丁。抗血小板制剂：如阿司匹林、波立维等。-受体阻滞剂：如倍他乐克，阿替洛尔。钙通道阻滞剂：如硝苯地平、地尔硫卓、异搏定。治疗措施l介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术l手术治疗 如冠状动脉搭桥术或主动脉-冠状动脉旁路移植手术 l中医中药治疗健康教育及护理健康教育健康教育预防心绞痛，提高生活质量预防心绞痛，提高生活质量避免诱因 逆转危险因素指导正确用药学会自我监测生活指导学会自救1、学会自救n发作时休息
9、和舌下含化硝酸甘油。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。n如果是初次发生心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医。2、避免诱因n发作时安慰病人，缓解焦虑情绪。n保持情绪稳定，避免过于兴奋及紧张。n生活有规律，避免饱餐、剧烈运动、过度劳累、受寒冷、潮湿刺激。n保持大便通畅。3、逆转动脉粥样硬化的危险因素n低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食，素食为主，少食多餐。n戒烟限酒（少量饮低度酒可促进血脉流通，气血调和）。n积极控制高血压、糖尿病和高脂血症等，维持理想体重。4、指导正确用药n学会观察药物的作用和副作用。n坚持服用预防心绞痛发作的药物。n运动、情绪激动前
10、，含服硝酸甘油片预防心绞痛发作。n随身携带硝酸甘油片。n硝酸甘油应避光保存，放置固定地点，定期更换。硝酸甘油使用注意事项n随身携带硝酸甘油片，注意有效期，定时更换。n对于规律性心绞痛，可预防用药，在外出、就餐、排便等活动前含服硝酸甘油。n胸痛发作时每隔5分钟含服硝酸甘油一次，若含服三次仍未缓解，应警惕急性心肌梗死的发生。n服药后注意就地平卧休息，必要时吸氧。n静脉滴注时，应注意避光，严格控 制速度，并检测患者心率、血压变 化。n青光眼、低血压者禁用。5、自我监测n监测心率、血压等生命体征变化。n监测疼痛部位、性质、持续时间等，协助安排患者做24小时动态心电图，完善各项检查，明确诊断。n学会识别急性心肌梗死的先兆症状。6、生活指导n合理安排休息与活动，保证充足的休息时间。n起居有常，身心愉快。早睡早起，避免熬夜，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。n适当运动有助于建立侧支循环，活动应循序渐进，以不引起症状为原则。常用穴位n膻中：在胸部，当前正中线上，平第4肋间，两乳头连线的中点。n内关：掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间，腕横纹上2寸n间使：腕横纹上寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。小结 1、心绞痛的典型表现 2、与其他疼痛的鉴别 3、健康教育及护理
