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1、 第五节第五节 心肌梗死心肌梗死 Company LogoCompany Logo病例分析病例分析v患者，男性，患者，男性，5656岁，干部，主因岁，干部，主因“阵发性胸痛阵发性胸痛1 1周，周，持续胸痛持续胸痛4 4小时小时”入院。患者入院。患者1 1周前顶风骑车时出周前顶风骑车时出现胸痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，呈压榨现胸痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，呈压榨性，下车休息性，下车休息3-43-4分钟缓解。分钟缓解。4 4小时前爬山时突发小时前爬山时突发胸痛，胸闷，呈持续性，有濒死感，伴恶心，全胸痛，胸闷，呈持续性，有濒死感，伴恶心，全身湿冷。经休息，舌下含服消心痛未缓解，朋友身湿冷。经
2、休息，舌下含服消心痛未缓解，朋友疾呼疾呼“120120”送我院急诊科，送我院急诊科，ECGECG示示、AVFAVF导联导联STST呈弓背样抬高。心肌酶检查示：呈弓背样抬高。心肌酶检查示：cTnl0.5cTnl0.5v 问题：问题：1 1、该病人诊断？、该病人诊断？2 2、治疗及护理？、治疗及护理？Company Logo心肌梗死的病因及发病机制心肌梗死的病因及发病机制 难点难点心肌梗死的临床表现心肌梗死的临床表现心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗心肌梗死的护理重点：护理诊断、急性期休息心肌梗死的护理重点：护理诊断、急性期休息与活动、融栓再通判断标准、健康教育。与活动、融栓再通判断标准、健康教育。重点
3、重点重点及难点重点及难点Company Logo第五节第五节 心肌梗死心肌梗死v概念概念：是在冠是在冠状动脉病变的基状动脉病变的基础上，发生冠状础上，发生冠状动脉血供动脉血供急剧减急剧减少少或中断，使相或中断，使相应的心肌应的心肌严重严重而而持久持久地急性缺血地急性缺血而导致心肌细胞而导致心肌细胞死亡（死亡（AMI)AMI)。（右侧冠脉阻塞）（右侧冠脉阻塞）（心肌缺血区）（心肌缺血区）Company Logo一一 病因及发病机制病因及发病机制v 冠状动脉粥样硬化导致单支或多支血管管腔狭窄和心肌供冠状动脉粥样硬化导致单支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足基础上，遇诱因促使斑块破裂出血或血管持续痉挛
4、，血不足基础上，遇诱因促使斑块破裂出血或血管持续痉挛，使冠脉完全闭塞。使冠脉完全闭塞。v诱因：诱因：交感神经兴奋交感神经兴奋 重体力劳动重体力劳动 饱餐饱餐情绪激动情绪激动 冠脉血流锐减冠脉血流锐减 Company Logov 1 1、先、先 兆兆二二 临床表现临床表现发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。Company Logo疼痛疼痛全身全
5、身症状症状 胃肠道症状胃肠道症状 心律心律 失常失常 心衰心衰症状症状v 2、症症 状状 休克休克 Company Logo疼痛疼痛：最早出现，晨运和排便时，性最早出现，晨运和排便时，性质及部位，濒死感，伴随症状，休质及部位，濒死感，伴随症状，休 息和含服硝酸甘油不能缓解。息和含服硝酸甘油不能缓解。全身症状全身症状：发热，心动过速。：发热，心动过速。胃肠道症状胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐。呕吐。Company Logo室性期前收缩室性期前收缩以室性心律失常最多，室颤是急性以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死心肌梗死早期，特别是入院前主要的
6、死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。性心动过缓。心律失常心律失常：Company Logo心力衰竭心力衰竭 主要为急性左心衰竭，主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。等，重者出现肺水肿。休克休克 表现为收缩压低于表现为收缩压低于80mmHg80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、尿烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。量减少、神志迟钝甚至昏厥。Company Logo乳头肌功能失调或断裂乳
7、头肌功能失调或断裂心脏破裂心脏破裂栓塞栓塞心室壁瘤心室壁瘤心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征v3、并发症、并发症Company Logo三三 辅助检查辅助检查心电图检查心电图检查 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影 放射性核素检查放射性核素检查超声心动图超声心动图Company Logo（一）心电图特征性改变（一）心电图特征性改变vSTST段抬高型心梗段抬高型心梗 STST段呈弓背向上抬高，宽而深段呈弓背向上抬高，宽而深Q Q波，波，T T波倒置。波倒置。v非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗 无宽而深无宽而深Q Q波波 ，STST段压低，段压低，0.1mV.0.1mV.仅有仅有T T
8、波倒置。波倒置。Company Logo心电图特征性改变心电图特征性改变图图Company Logo心电图动态演变过程心电图动态演变过程v超急性期超急性期 急性期急性期 慢性期慢性期Company Logo定位诊断定位诊断vV1-V3V1-V3导联示前间壁梗死导联示前间壁梗死vV3-V5V3-V5导联示局限前壁梗死导联示局限前壁梗死vV1-V5V1-V5导联示广泛前壁梗死导联示广泛前壁梗死v、AVFAVF导联示下壁梗死导联示下壁梗死v、AVLAVL导联示高侧壁梗死导联示高侧壁梗死vV7-V8V7-V8导联示正后壁梗死导联示正后壁梗死v、AVF+VAVF+V4R4R导联示下壁导联示下壁+右室梗死
9、右室梗死Company Logo下下 壁壁 心心 梗梗Company Logo心肌坏死标志物心肌坏死标志物肌钙蛋白肌钙蛋白（cTncTn）I I增高增高.（0-0.10-0.1）CK-MB(0-24)CK-MB(0-24)CK(30-170)CK(30-170)（二）实验室检查（二）实验室检查Company Logo四四 诊断要点诊断要点v缺血性胸痛病史缺血性胸痛病史vECGECG动态演变动态演变v心肌坏死标志物动态改变心肌坏死标志物动态改变Company Logo1、一般治疗、一般治疗 入住入住CCU、休息、吸、休息、吸 氧、行心电及血压血氧饱氧、行心电及血压血氧饱 和度监测和度监测。2 2
10、、止痛、止痛 吗啡，硝酸类药物。吗啡，硝酸类药物。五五 治疗要点治疗要点Company Logo 急诊PCI静脉溶栓静脉溶栓治疗治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的闭塞的冠状动脉冠状动脉再通再通 心肌心肌再灌注再灌注3、再灌注心肌、再灌注心肌 急诊急诊PCI、融栓、融栓Company Logov融栓融栓 1 1）适应症：心电图指征，发病时间，年龄。）适应症：心电图指征，发病时间，年龄。2 2）禁忌症：主动脉夹层，）禁忌症：主动脉夹层，1 1年内脑出血史，年内脑出血史，顽固性高血压，出血性疾病或恶顽固性高血压，出血性疾病或恶 性肿瘤。性肿瘤。3 3）融栓药物：尿激酶）融
11、栓药物：尿激酶150150万单位万单位3030分钟内静滴分钟内静滴。谨防出血谨防出血v4 4、消除心律失常：、消除心律失常：1 1）室早、室速用利多卡因或胺碘酮。）室早、室速用利多卡因或胺碘酮。2 2）室颤）室颤:用非同步电除颤。用非同步电除颤。3 3）缓慢型心律失常）缓慢型心律失常 阿托品、临时起搏阿托品、临时起搏器器 安置术。安置术。v 5 5、控制休克控制休克 升压药、扩容、升压药、扩容、IABPIABPv 6 6、心力衰竭心力衰竭 利尿利尿、扩管、扩管、2424小时内禁用洋小时内禁用洋 地黄类药物地黄类药物v 7 7、其它治疗其它治疗 1 1）抗凝）抗凝 2 2）改善心室重构药物。）改
12、善心室重构药物。3 3）极化液）极化液 、护护理理评评估估护护理理目目标标护护理理措措施施健健康康指指导导护护理理诊诊断断 护理护理一、一、护理评估护理评估v健康史及相关因素健康史及相关因素 发病特点、诊疗经过、危险因素。发病特点、诊疗经过、危险因素。v生理状况生理状况 生命体征、心电图、心肌酶。生命体征、心电图、心肌酶。v心理心理-社会状况社会状况 恐惧、担心。恐惧、担心。Company Logo二、护理诊断二、护理诊断1 1.急性疼痛急性疼痛 胸痛胸痛 与心肌缺血坏死有关。与心肌缺血坏死有关。2 2活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。与心肌氧的供需失调有关。3 3恐惧恐惧 与剧烈
13、胸痛伴濒死感有关。与剧烈胸痛伴濒死感有关。4 4、便秘的危险、便秘的危险 与进食少、活动少、不与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。习惯床上排便有关。5 5潜在并发症潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心心律失常、心力衰竭和心源性休克源性休克。Company Logo三、护理目标三、护理目标v病人胸痛减轻或消失。病人胸痛减轻或消失。v活动耐力逐渐提高。活动耐力逐渐提高。v发生致命性心律失常能早发现。发生致命性心律失常能早发现。v病人能描述预防便秘的措施，排便通病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生。畅，无便秘发生。Company Logo四、护理措施四、护理措施1234 5Company
14、 Logov 急性期急性期、饮食、给氧、通便、心理。饮食、给氧、通便、心理。绝对卧床休息绝对卧床休息12h12h 床上行肢体活动床上行肢体活动24h24h 病房内走动病房内走动3 3天天 逐步增加活动逐步增加活动4 45 5天天（一）一般护理（一）一般护理Company Logov注意溶栓治疗是否成功注意溶栓治疗是否成功：胸痛胸痛2h2h内基本消失。内基本消失。心电图心电图STST段于段于2h2h内回降大于内回降大于50%50%。2h2h内出现再灌注性心律失常。内出现再灌注性心律失常。血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前酶峰值提前 出现（出现（14h14h内）。内）。（二）溶栓治疗的护理（三
15、）用药护理（三）用药护理/并发症护理并发症护理v用药用药 吗啡、硝酸酯类吗啡、硝酸酯类v并发症并发症 猝死猝死 心力衰竭心力衰竭Company Logo（五）康复训练（五）康复训练v指征指征 静息心率、再灌注者，静息心率、再灌注者，5555岁以内。岁以内。v个体化运动处方个体化运动处方v活动时监测活动时监测Company Logo六、护理评价六、护理评价v病人胸痛是否减轻或消失病人胸痛是否减轻或消失v活动耐力是否增强活动耐力是否增强v病人情绪是否稳定病人情绪是否稳定v大便是否通畅大便是否通畅Company Logo七七、健康教育健康教育v疾病知识疾病知识 二级预防二级预防 ABCDEv心理心理v康复训练康复训练v用药指导、病情监测用药指导、病情监测v照顾者照顾者舒服多了舒服多了Company Logo课后习题课后习题v1.1.急性心梗患者临床表现。急性心梗患者临床表现。v2.急性心梗患者急性期休息与活动、治疗要点、急性心梗患者急性期休息与活动、治疗要点、护理要点。护理要点。v3、预习、预习“高血压高血压”内容。内容。
