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1、 第十七章第十七章 心脏除颤心脏除颤 电复律与电复律与 起搏起搏心脏骤停类型:1.室颤 占 75%2.心搏停顿 3.心电机械分离 后果:心脏不能有效泵血,应立即行心肺复苏术第一节第一节 心脏除颤心脏除颤 心室纤颤(ventricular fibrillation Vf):心肌纤维失去协调一致的有力收缩,呈现不规则蠕动,造成心脏不能有效泵血.一.与室颤有关的心电图 室性早搏LOWN分级(五级)0级 无室性早搏 1级 偶发单源性室早30次/小时 3级 多源性室早 4A级 成对室早 4B级 连续三个或三个以上室早 5级 R on T室早 *35级为恶性室性心律失常一.与室颤有关的心电图 早搏性心动过
2、速.室性 逸搏心律.心室扑动二.室颤产生原理及分类 原理:1:异位起搏点自律性增高.2:折返激动.分类:1:粗颤:心肌张力大,心电图颤波幅高大.(0.5mv)2:细颤:心肌张力小,心电图颤波幅小.前者抢救复苏成率高,后者大多濒死表现.常继以全心停搏 三.除颤器原理.部件.及基本要求 一)除颤器原理:选用一适当强度的电流通过心脏,使全部心肌在瞬时内 同时去极化而处于不应期,异位心律被消除,从而恢复为窦性心律 二)交流除颤器:缺点是电击波形宽.损伤大.三）直流除颤器的组成:电源 电极 心电示波仪 记录仪 同步触发 胸内外除颤器直流除颤器的基本要求 1:交直流转换.23ms内放电.功率达到400J.
3、2:非同步除颤可在任意时间内放电,以迅速消除室颤3:同步功能良好.以适于心脏电复律 四.电除颤的实施以及影响除颤的因素 胸外除颤的步骤 1室颤发生在心电监护下,一方面行CPR,一方面准备电除颤.2.打开除颤器电源,选择非同步方式.3.充电35J/kg.4电极板涂导电胶,电极放置:右侧:右胸上部锁骨下.左侧:左乳头外侧腋前线相对于心尖区.胸外除颤的步骤 5病人与周边人与物的隔离.特别是金属物品.6人工呼气末,停止胸外心脏按压.放电除颤.7观察心电图继续行CPR.调整除颤电能,适当应用药物,继续除颤.除 颤 电 能 成人35J/kg 小儿12J/成人首次200J 第二次300J 第三次360J 药
4、物的应用 肾上腺素:(大剂量510mg方有效)它使细颤转变为粗颤,使冠状动 脉灌注压达到15mmHg以上.从而恢复自主循环.使除颤成功.5%NaHCO3:1 mmol/Kg 1ml=0.6mmol 它可以使儿茶酚胺部分灭活.二)胸内除颤 主要步骤同胸外除颤 区别:1:电极板放于心包内心脏两侧或前后并夹紧 2:电能:成人1040J.小儿520J影响除颤效果的因素 1:室颤时间长短:文章报道Vf 4分钟内存活率(除颤后)明显高于 Vf4分钟者,分别是54%和4%,所以临床上提倡“盲目除颤”因为:1).心脏骤停病人75%是由Vf引起 2):是Vf则提高除颤成功率,如果不是Vf也不致 导致不良后果 室
5、颤的先兆 1)恶性室早其中一二次室早发生干T波上,致Vf2)室性心过速.心脏扑动.粗波快速型室颤.细波缓慢型室颤不予处理或处理不当将转为全心停搏.所以Vf前的ECG变化出现后,除药物处理外应准备除颤器 影响除颤效果的因素2:电能太小或局部阻抗太大胸外除颤时 导电胶 10Kg/电极3:存在缺氧,内稳态失衡如:低钾 高钾 酸中毒等4:洋地黄的影响 CPR的效果AICD:体内埋藏式自动复律除颤器 AICD适应证:心源性猝死,主要原因恶性室性 心律失常 AICD功能:除颤 复律与起搏第二节第二节 心脏电复律心脏电复律 一.心脏的不应期与易损期 绝对不应期绝对不应期和相对不应期 相当干动作电位相当干动作
6、电位的的0.1.2相和相和3相的前半相当干相的前半相当干ECG 上上Q点开点开始到始到T峰所占时峰所占时限限(包括包括ST和和T波前肢波前肢)相当干动作电位的3相的后半相当干ECG上T峰至T 波未尾的时限 易损期 是由于心肌兴奋性开始恢复,而各部分恢复不一致或不完全同步,容易发生单向阻滞和折返,在心室易损期施行心脏电复律容易引起Vf相当于绝对不应期终末和相对不应期的最初阶段 心室易损期:ECG的T波波峰前2040ms 同步同步与非同步:心脏电复律通过心脏电复律通过ECG上上R波来同波来同步触发放电步触发放电,防防止止Vf发生发生 除颤器在任何时间放电,只能用于Vf 电复律电复律 除颤 适于房颤
7、适于房颤,室上速室上速,室速室速 放电方式不同放电方式不同,电复电复律是律是R波触发同波触发同步步 电能小电能小 适于室扑和室颤 放电方式不同除颤是非同步方式电能大电复律的适应证 1 AF:1)药物治疗无效的快心率Af2)洋地黄化治疗仍然存在心衰的Af3)甲亢Af 甲亢控制Af不消失4)风心术后一月以上,Af不消失5)换瓣术中术后Af6)Af是急性或持续一年以内者电复律的适应证 2房扑 首选电复律 3室速伴有血流动力学不稳者 4室上性心动过速应用兴奋迷走神经方法无效禁忌证 1慢性Af,尤其是二尖瓣功能不全风心病人2.Af或房扑,心室率55%年龄大病史长5显著 水电紊乱尤其是低钾血症6.感染 风湿活动没有控制.电复律的实施 1静脉麻醉药使病人镇静入 2方式及电复律能量 R波同步触发 电能:房扑 室上速3050J 室速50100J Af 100200J 重复进行时,间隔3分钟 并发症 1心律失常 早搏 停搏 及A-V-B 2栓塞:六小时至六天内发生 3心脏扩大肺水肿,由肺栓搴引起 4低血压 一般四小时内恢复第三节第三节 心脏起搏心脏起搏 临时起搏器适应证 永久性起搏器适应证
